2007年04月20日

過去問(健保)第5章 日雇特例被保険者に関する特例(5)

【家族療養費】【家族訪問看護療養費】【家族移送費】【家族埋葬料】【家族出産育児一時金】…過去10年間出題なし

【特別療養費】法145条

制度趣旨:LEC基本書より
保険料納付要件を満たさない日雇特例被保険者又はその被扶養者の保護

条文はこちら

◇H07-07E:特別療養費制度は日雇特例被保険者特有の制度?(法145条,127条,52条)
  [問題集より]国民健康保険法の特別療養費と混同しないこと

◇H14-08C:5/2に日雇特例被保険者手帳交付:その年の7/31まで特別療養費を受けられる?(法145条1項柱書・1号(,5項))

5/1         6/1        7/1        8/1
−+−−−−−−−−+−−−−−−−−+−−−−−−−−+−−
   ↑
   5/2

その該当するに至った日の属する月の初日から起算して
三月(月の初日に該当:二月)を経過しないもの(法145条1項、5項)

∴5/2に該当→7/31までセーフ!

 5/1に該当→6/30まで(TT) …明暗ですね。

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過去問(健保)第5章 日雇特例被保険者に関する特例(4)

〈埋葬料・埋葬費〉…過去10年間出題なし

〈出産育児一時金〉

(出産育児一時金)第百三十七条
日雇特例被保険者が出産した場合において、
その出産の日の属する月の前四月間に通算して二十六日分以上の保険料がその者について納付されているときは、
出産育児一時金として、第百一条の政令で定める金額を支給する。

◇H07-07A改:日雇特例被保険者:出産の日の属する月前4月間に通算26日以上の保険料が納付:出産育児一時金が支給?(法137条)
  原則

◇H18-07B,類似H14-08B改:日雇特例被保険者が出産:出産日の属する月前2月間に通算26日分以上の保険料→出産育児一時金?(法137条)
  原則(4ヵ月間に通算26日分以上)


〈出産手当金〉法138条

改正(印紙変更・傷病手当金[出産手当金]の支給額):社会保険庁
http://www.sia.go.jp/infom/pamph/dl/inshi190401.pdf

標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のものの
(旧)50分の1 → 平成19年4月〜 45分の1 に相当する額

(出産手当金)第百三十八条[厚生労働省より]
出産育児一時金の支給を受けることができる日雇特例被保険者には、
出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)以前四十二日
(多胎妊娠の場合においては、九十八日)から
出産の日後五十六日までの間において
労務に服さなかった期間、出産手当金を支給する。

2 出産手当金の額は、一日につき、
出産の日の属する月の前四月間の保険料が納付された日に係る
当該日雇特例被保険者の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のものの
四十五分の一に相当する金額とする。 ←[改正]

◇H15-07B:日雇特例被保険者が出産・前4月に26日分保険料→産前産後に出産手当金(前4月の納付日の標準賃金日額の月合算maxの1/30)?(法137条,138条1項2項)
  出産の日の属する月の前4月間の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のものの45分の1(h19.4〜)/保険料納付要件は正しい

◇H07-07B改:日雇特例被保険者に係る出産手当金:1日につき出産の日の属する月前4月間の保険料が納付された日に係る標準賃金日額の各月ごとの合算額を平均したものの45分の1?(法138条2項)
  同上(原則)[改正]

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過去問(健保)第5章 日雇特例被保険者に関する特例(3)

【日雇特例被保険者に係る保険給付】法127条〜149条(2)

〈傷病手当金〉法131条

改正(印紙変更・傷病手当金[出産手当金]の支給額):社会保険庁
http://www.sia.go.jp/infom/pamph/dl/inshi190401.pdf

標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のものの
(旧)50分の1 → 平成19年4月〜 45分の1 に相当する額

条文はこちら

◇H07-07C:日雇特例被保険者に係る傷病手当金:日雇特例被保険者が療養の給付(保険外併用療養費の支給等一定の支給を含む)を受けていなければ支給なし?(法135条1項)
  療養の給付(・保険外併用療養費、療養費若しくは訪問看護療養費・老人保健法の医療・介護保険法のサービス費)を受けている場合に支給

◇H07-07D改:日雇特例被保険者に係る傷病手当金の支給期間:同一の疾病・負傷・これにより発した疾病に関して,支給開始日から6月(厚生労働大臣の指定する疾病:1年6月)を超えない?(法135条3項)
  原則

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2007年04月19日

過去問(健保)第5章 日雇特例被保険者に関する特例(2)

【日雇特例被保険者に係る保険給付】法127条〜149条

(保険給付の種類)第百二十七条  日雇特例被保険者(日雇特例被保険者であった者を含む。以下この節において同じ。)に係るこの法律による保険給付は、次のとおりとする。
九  特別療養費の支給 ←[これ以外は一般被保険者と同じ]

(他の医療保険による給付等との調整)法第百二十八条

〈療養の給付〉法129条

(療養の給付)第百二十九条
日雇特例被保険者の疾病又は負傷に関しては、第六十三条第一項各号に掲げる療養の給付を行う。

2  日雇特例被保険者が療養の給付を受けるには、これを受ける日において次の各号のいずれかに該当していなければならない。ただし、第二号に該当する場合においては、第一号に該当したことにより療養の給付を受けた疾病又は負傷及びこれにより発した疾病以外の疾病又は負傷については、療養の給付を行わない。

一  当該日の属する月の前二月間に通算して二十六日分以上又は当該日の属する月の前六月間に通算して七十八日分以上の保険料が、その日雇特例被保険者について、納付されていること。

二  前号に該当することにより当該疾病(その原因となった疾病又は負傷を含む。以下この項において同じ。)又は負傷につき受けた療養の給付の開始の日

(その開始の日前に当該疾病又は負傷につき

特別療養費(第百四十五条第六項において準用する第百三十二条の規定により支給される療養費を含む。以下この号において同じ。)の支給若しくは
老人保健法 の規定による医療若しくは保険外併用療養費、医療費若しくは老人訪問看護療養費の支給又は
介護保険法 の規定による居宅介護サービス費の支給(他、列挙…略)

が行われたときは、

特別療養費の支給若しくは老人保健法 の規定による医療若しくは保険外併用療養費、医療費若しくは老人訪問看護療養費の支給又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費の支給(…略)の開始の日)

から一年(厚生労働大臣が指定する疾病に関しては、五年)を経過していないこと
(前号に該当する場合を除く。)。

3  保険者は、日雇特例被保険者が、前項第一号に該当することを、日雇特例被保険者手帳によって証明して申請したときは、
これを確認したことを表示した受給資格者票を発行し、又は既に発行した受給資格者票にこれを確認したことを表示しなければならない。

4  日雇特例被保険者が第六十三条第一項各号に掲げる療養の給付を受けようとするときは、受給資格者票を同条第三項第一号又は第二号に掲げるもののうち自己の選定するものに提出して、そのものから受けるものとする。

5  前項の受給資格者票は、第三項の規定による確認を受けたものでなければならず、かつ、その確認によって、当該疾病又は負傷につき第二項に規定する受給要件が満たされていることが証明されるものでなければならない。

6  受給資格者票の様式、第三項の規定による確認その他受給資格者票に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

7  療養の給付は、老人保健法 の規定による医療を受けることができる間は、行わない。

◇H18-07E:日雇特例被保険者の療養の給付期間:1年(結核性は5年)?(法129条2項・括弧書)
  原則 /法では「(厚生労働大臣が指定する疾病に関しては、5年)」/疾病を指定する規定がみつかりませんでした。

〈保険外併用療養費〉法131条

(保険外併用療養費)第百三十一条  日雇特例被保険者が受給資格者票を提出して、第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局のうち自己の選定するものから、評価療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。

2  第百二十九条第二項、
第四項、 ←[日雇特例被保険者が法63条1項各号の療養の給付を受けようとするときは、受給資格者票を同条3項1号・2号のうち自己の選定するものに提出]
第五項及び第七項の規定は、保険外併用療養費の支給について準用する。

◇H15-05B改:日雇特例被保険者が被保険者手帳を出して選定療養:保険外併用療養費?(法131条1項2号,129条4項(準用))
  療養…受給資格者票を提出(保険外併用療養費は規定準用)

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過去問(健保)第5章 日雇特例被保険者に関する特例(1)

第一節 日雇特例被保険者の保険の保険者
【保険者】法123条…過去10年間出題なし

第二節 標準賃金日額等

【標準賃金日額】法124条 …過去10年間出題なし

改正(印紙変更・傷病手当金[出産手当金]の支給額):社会保険庁
http://www.sia.go.jp/infom/pamph/dl/inshi190401.pdf
平成19年4月1日より
・標準賃金日額の等級表改正
(旧)第1級(1,334円)〜第13級(24,750円)全13等級
(新)第1級(3,000円)〜第11級(24,750円)
→健康保険印紙変更(介護用印紙+一般用印紙:26券種→22券種)


【賃金日額】法125条 …過去10年間出題なし

【日雇特例被保険者手帳】法126条

(日雇特例被保険者手帳)第百二十六条
日雇労働者は、日雇特例被保険者となったときは、日雇特例被保険者となった日から起算して五日以内に、保険者に日雇特例被保険者手帳の交付を申請しなければならない。
(既に交付を受け所持+余白あり→この限りでない)

2  保険者は、前項の申請があったときは、日雇特例被保険者手帳を交付しなければならない。
(3項・4項略)

(日雇特例被保険者手帳の交換)則第百十六条
日雇特例被保険者は、介護保険第二号被保険者に該当しなくなったときは、
直ちに、社会保険事務所長等又は指定市町村長に日雇特例被保険者手帳を提出して、その交換を申請しなければならない。
この場合において、当該日雇特例被保険者が第百三十四条第二項の規定により読み替えて準用される第四十条第一項の規定により行う届出は、当該申請と同時に行うものとする。

2  前項の申請があったときは、社会保険事務所長等又は指定市町村長は、
当該申請の際提出された日雇特例被保険者手帳(以下この項において「旧手帳」という。)に代えて様式第十五号による日雇特例被保険者手帳を交付するものとする。
(余白あり→介護保険第二号被保険者に該当しない旨の確認の表示を行って返付)

3  前二項の規定は、日雇特例被保険者が介護保険第二号被保険者に該当することとなったときについて準用する。この場合において、第一項中「第四十条第一項」とあるのは、「第四十一条第一項」と読み替えるものとする。


◇H18-07A:日雇特例被保険者が介護2号に該当しなくなった→直ちに所長等・指定市町村長に日雇特例被保険者手帳提出、交換申請?(法126条4項,則116条1項)

→2006.9.14 択一 健康保険法(問7):h18(第38回)本試験
http://trying.seesaa.net/article/23717371.html

→2007.4.8 第7章 費用の負担(9) H18-07D
http://trying.seesaa.net/article/38120411.html

  H18-07D:日雇特例被保険者の賞与の保険料:額(1000円未満切捨40万上限)×(政管健保の一般保険料率+介護保険料率)を事業主と被保険者が折半?(法168条1項2号(括弧書))
  介護保険第2号被保険者以外:一般保険料率

:保険料率が変わる→把握するためには届出要

一般被保険者は
(介護保険第二号被保険者に該当しなくなった場合の届出)則第四十条
被保険者は、被保険者又はその被扶養者が介護保険第二号被保険者(介護保険法第九条第二号 に該当する被保険者をいう。以下同じ。)に該当しなくなったときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を事業主を経由して社会保険事務所長等又は健康保険組合に届け出なければならない。ただし、被保険者又はその被扶養者が六十五歳に達したときは、この限りでない。(1号〜3号、2項、3項略)

一般被保険者は「遅滞なく」ですね。

それにくらべると「直ちに」で、ずいぶんきつい規定です。
ぱっと施行規則を見た感じ、「手帳」を提出する場合はこれしかありません。(あとは交付(則114条)と返納(則118条))

→2007.4.6 第3章 被保険者(12)届出
 http://trying.seesaa.net/article/37894160.html

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過去問(健保)第4章 保険給付(32)

【給付制限】法116条〜120条

10問中4問がh17・h18 …他に、こんな論点あったかな?(権限の委任も最近増えてますね)

第百十六条  被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。

第百十七条  被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。

第百十八条  被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。)は、行わない。
一  少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。
二  刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。

2  保険者は、被保険者又は被保険者であった者が前項各号のいずれかに該当する場合であっても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない。

第百十九条  保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。

第百二十条  保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、六月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から一年を経過したときは、この限りでない。

第百二十一条  保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第五十九条の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

第百二十二条  第百十六条、第百十七条、第百十八条第一項及び第百十九条の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。この場合において、これらの規定中「保険給付」とあるのは、「当該被扶養者に係る保険給付」と読み替えるものとする。

◇H11-06A,類似H09-02C:埋葬料(自殺の場合)(法116条,s26.3.19保文発721)
  自殺による死亡は絶対的事故→埋葬料支給

s26.3.19保文発721
(厚生省保険局健康保険課長あて 奈良県民生部保険課照会)
御多用中恐縮ですが、左の犯罪行為の自殺による埋葬料の給付可否につき、法解釈疑義を生じましたので、何分の御回答賜らんことをお願い致します。

被保険者が、事業主夫婦の寝室に侵入し、就寝中の両人及び女中にまでも傷害を与えて、現場にて服毒自殺した。

(奈良県民生部保険課長あて厚生省保険局健康保険課長通知)
被保険者の自殺による死亡は故意に基く事故ではあるが、死亡は絶対的な事故であるとともに、この死亡に対する保険給付としての埋葬料は、被保険者であつた者に生計を依存していた者で埋葬を行う者に対して支給されるという性質のものであるから、法第六十条後段に該当しないものとして取り扱い埋葬料を支給しても差支えない。
なお、御例示の保険事故たる自殺は、故意の犯罪行為に因つて生じたものではないと認められる。

◇H12-04A:故意の犯罪行為で入院→死亡:療養の給付は支給なし・埋葬料はあり(法116条,s36.7.5保険発63,s26.3.19保文発721)

s36.7.5保険発63
(厚生省健康保険課長あて 富士社会保険保険出張所長照会)
健康保険の被保険者が、道路交通法規違反による処罰せられるべき行為(例えば、制限速度超過、無免許運転等)中起した事故により死亡した場合において、その死亡事故が、当該犯罪行為と相当因果関係があると認められるときは、健康保険法第六十条の規定により、埋葬料は保険給付の制限に該当するものと思われるが、死亡は最終的一回限りの絶対的な事故であるとともに、この死亡に対する埋葬料支給は、被保険者であつた者に生計を依存していた者で、埋葬を行う者に対し、その救済または弔慰を目的として支給するという性質のものである趣旨にかんがみ、前述事例について埋葬料を支給してさしつかえないか何分の御指示をお願いします。

(富士社会保険出張所長あて 厚生省健康保険課長回答)
ご見解のとおりの取扱いとされたい。

◇H17-05D,類似H18-09D:泥酔して殴る:裁量的給付制限→仕返しにあう:療養の給付等が行われる?(法117条,s2.4.27保理1956)
  「闘争又ハ泥酔ニ因リ」=闘争又ハ泥酔ニ因リ其ノ際生セシメタル事故→時間がたてば該当しない

闘争又ハ泥酔ニ因リテ生セシメタル保険事故ニ関スル件 s2.4.27保理1956
(社会局保険部長あて 服部桜田健康保険組合理事長照会)
法第六十一条ノ「被保険者闘争若ハ泥酔ニ因リ」トアルハ
主トシテ闘争又ハ泥酔ノ当時ニ生シタル事故ヲ指ス意義ナルヤ

実ハ当組合被保険者ニシテ数日前闘争シタルコトアルモ
幸其ノ当時ニ於テハ何等ノ事故ヲ生セスシテ事終レリ
然ルニ一方カ此ノ恚念ヲ晴サン目的ヲ以テ
数日ヲ経過シタル後ニ於テ不意ニ危害ヲ加ヘラレタルモノアリ
斯ノ如キ闘争ニ基因シタルモノヲ闘争卜看做シ
同法ヲ適用スヘキモノナリヤ
疑義ノ点相生候条何分ノ御指示仰度実例ヲ具シ此段及伺候也

(服部桜田健康保険組合理事長あて 社会局保険部長回答)
健康保険法第六十一条ニ規定スル
闘争又ハ泥酔ニ因リ事故ヲ生セシメタル云々トアル事故ハ
闘争又ハ泥酔ニ因リ其ノ際生セシメタル事故ヲ謂フ義ニ有之故ニ
例示ノ場合ハ右ニ該当セサルモノト認メラレ候

◇H10-07C:被保険者が刑務所等:すべての保険給付が制限(∵公費負担)・被扶養者の保険給付は制限なし?(法118条1項・2項)
  死亡に関する給付(埋葬料)…制限なし! /「被扶養者の保険給付は制限なし」は正しい

→2007.4.1 第1章 総則(1)
http://trying.seesaa.net/category/2525630-3.html

(目的)第一条
この法律は、
労働者の業務外の事由による疾病、負傷若しくは死亡
又は出産
及びその被扶養者の疾病、負傷、死亡又は出産に関して
保険給付を行い、
もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。

第百十八条 被保険者又は被保険者であった者が、次の各号のいずれかに該当する場合には、
疾病、負傷又は出産につき、その期間に係る保険給付
(傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合に限る。) ←[則32条の2]
は、行わない。

疾病、負傷若しくは死亡又は出産
↑あり ↑あり   ↑なし! ↑あり …法118条に

(法第百十八条第一項 の厚生労働省令で定める場合)則第三十二条の二
法第百十八条第一項の厚生労働省令で定める場合は、次の各号のいずれかに該当する場合とする。[=傷病手当金及び出産手当金は、このケースだけ制限]

一  少年法第二十四条の規定による保護処分として少年院若しくは児童自立支援施設に送致され、収容されている場合又は売春防止法第十七条 の規定による補導処分として婦人補導院に収容されている場合

二  懲役、禁錮若しくは拘留の刑の執行のため若しくは死刑の言渡しを受けて刑事施設(少年法第五十六条第三項 の規定により少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む。)に拘置されている場合、
労役場留置の言渡しを受けて労役場に留置されている場合又は
監置の裁判の執行のため監置場に留置されている場合 ←[=いずれも処分が確定:未決でない]

◇H13-04B改:被保険者が刑事施設等に拘禁:埋葬料・埋葬日を除き被保険者・被扶養者にその期間に係る給付なし?(法118条1項2号,2項)→H10-07C
  保険者は、被保険者[であった者]が拘禁で給付制限に該当しても、被扶養者に係る保険給付を行うことを妨げない。

◇H18-09E:刑事施設に拘禁:保険料の徴収、疾病・負傷・出産に係る保険給付(被保険者に対する)は原則行わない?(法118条1項2号,118条2項,(則32条の2))→H10-07C, H13-04B改
  原則/死亡に関する給付(埋葬料)行う+傷病手当金・出産手当金は少年院等or既決時のみ制限

◇H17-03C:保険料の徴収の特例(拘禁→徴収しない):前月から引き続き任意継続被保険者(法118条1項2号,158条括弧書)
  前月から引き続き被保険者(任意継続被保険者を除く)が118条1項→その月以後、資格取得月に該当→翌月以後、該当しなくなった月の前月まで保険料を徴収しない(同月取得喪失除く)

(保険料の徴収の特例)第百五十八条
前月から引き続き被保険者
(任意継続被保険者を除く。以下この条、次条及び第百六十三条において同じ。)
である者が第百十八条第一項各号のいずれかに該当するに至った場合はその月以後、
被保険者がその資格を取得した月に同項各号のいずれかに該当するに至った場合はその翌月以後、
同項各号のいずれかに該当しなくなった月の前月までの期間、
保険料を徴収しない。

ただし、
被保険者が同項各号のいずれかに該当するに至った月に同項各号のいずれかに該当しなくなったときは、
この限りでない。

◇H10-07E改:正当な理由なく療養の指示に従わない→保険給付をすべて制限可?(法119条)
  裁量的+一部

◇H14-03B改:給付制限(不正受給→全部又は一部を6ヶ月以内の期間停止)…傷病手当金・出産手当金のみ・1年経過後は対象外?(法120条)
  保険者は6月以内の期間を定め、傷病手当金or出産手当金の全部or一部を支給しない決定ができる(不正行為があった日から1年経過後は不可)

◇H17-06E:給付制限(不正行為:傷病手当金)3ヶ月以内・裁量的・1年経過後は除く(法120条)
  同上(6月以内の期間)

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2007年04月18日

過去問(健保)第4章 保険給付(31)

【高額療養費】(2)法115条,令43条

(その他高額療養費の支給に関する事項)令43条[厚生労働省より]

条文まとめ→こちら

○現物給付化されるのは「入院療養等」(令43条1項(2項〜3項は従来からあり))
・入院療養
・入院療養以外で1の保険医療機関等による総合的かつ医学的管理下の療養として大臣が定めるもの

○入院療養とそれ以外は通算しない(令43条9項:別個の保険医療機関からとみなす)

→70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化について:h18.12.15 厚生労働省
 http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/12/dl/h1215-4a.pdf
 70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化等について:h19.3.29日医発1258
 http://www.hokkaido.med.or.jp/new/kinkyu/kaisei19-03.pdf

 則103条の2、則105条も変更されるようです。
(算定基準額に係る所得区分認定申請→限度額適用認定証の交付)

制度趣旨発見!
高額療養費の現物給付化−70歳未満の方の入院に係る高額療養費の現物給付化:蒲郡市HP(h19.3.14)
平成19年4月から、事前に高額療養費の負担区分の限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示していただくことで、窓口での医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

■ 改正の概要
 現状では、70歳未満の方が医療機関で受診し、1か月の自己負担額が自己負担限度額を超えたときは、窓口で自己負担額を一旦支払った上で、蒲郡市国保に高額療養費の支給申請を行う必要があります。
 蒲郡市国保は、この支給申請を受けて、後日、高額療養費を支給しています。
 これに対し、70歳以上の高齢者については、平成14年の自己負担定率化に伴う高額療養費制度の導入に際して、窓口で支払う金額が急増しないよう、一医療機関ごとの入院に係る高額療養費については現物給付化が行われています。
 今回の改正では、70歳未満の方の入院に係る高額療養費についても、現在の70歳以上の取扱いに合わせて現物給付化することになりました。
 なお、現物給付化するにあたっては、あらかじめ蒲郡市国保に申請して自己負担限度額に係る限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示していただくことが必要となります。
 この場合において、国民健康保険税の滞納がある世帯については、限度額適用認定証の交付ができない場合があります。

◇選H16-06

上記 蒲郡市HP(h19.3.14)より
70歳以上の高齢者については、平成14年の自己負担定率化に伴う高額療養費制度の導入に際して、窓口で支払う金額が急増しないよう、一医療機関ごとの入院に係る高額療養費については現物給付化が行われています。

ということで、当時の制度改正を受けた問題ではないかと思います。

今回の現物給付化で、70歳未満の人も同様な処理が可能になるわけですね。
(自己負担限度額に係る限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示が必要:
ほか、上記文書を見た感じでは
・高額療養費算定基準額が違う(額そのもの/「外来」の額なし)
・21,000以上に限る という制限はある
のではないかと思います)

Q:
70歳以上で一般所得者である被保険者に係るある月の一部負担金は,
高額療養費制度がなかったとしたならは,
X病院の外来療養分が8,000円,
Y病院の外来療養分が32,000円,
Z病院の入院療養分が50,000円であった。

この場合,

外来療養に係る高額療養費の算定基準額(自己負担限度額)が[A]円で,
高額療養費として支給される額が[B]円となる。

これに入院療養分を加えた全体としての高額療養費の算定基準額が[C]円であるので,
全体としては,高額療養費の金額が[D]円となる。

ただし,入院をした場合の一部負担金の窓口払いは算定基準額までであり,
それを超える一部負担金は高額療養費として現物給付化されるので,
Z病院の窓口で払う額は一部負担額から現物給付分を差し引いた額である。

したがって,実際に償還される金額は[E]円となる。

A:

1.外来の高額療養費
X病院 8,000円 + Y病院 32,000円=40,000
 …現金でいったん支払う。
  後日、40,000−外来高額療養費算定基準額12,000円[A]
   =28,000円 が還付(キャッシュバック)…[B:外来の高額療養費]

2.入院の高額療養費
Z病院 50,000円 …44,400円を窓口で負担…[C]
 →差額 50,000円−44,400円=5,600 は現物支給(=窓口で44,400円払えばよい)

3.total
・高額療養費の総額:
  医療費合計=40,000(外来合計)+50,000円(入院合計)=90,000
  高額療養費総額=90,000−44,400(世帯の高額療養費算定基準額)=45,600…[D]

  この45,600円のうち、入院の高額療養費5,600分は既に現物支給
  →40,000円が還付のはず…[E]

  実際に還ってきたのは28,000 →差額12,000還付!

 (自己負担額から 12,000+44,400-44,400 と考えても可(問題集はそちら))

●予想問題(Q2):

70歳未満で一般所得者である被保険者に係るある月の一部負担金は,
高額療養費制度がなかったとしたならは,
X病院の外来療養分が8,000円,
Y病院の外来療養分が132,000円, ←[高額療養費算定基準額を超えるよう変更]
Z病院の入院療養分が150,000円  ←[同上]


・高額療養費算定基準額が違う(額そのもの/「外来」の額なし)
・21,000以上に限る という制限はある

という前提で試算してみましょう。

A:

1.外来の高額療養費
X病院 8,000円 →21,000未満なのでカウントせず

∴Y病院 132,000円
 …現金でいったん支払う。

  後日、132,000−(入院以外の)高額療養費算定基準額81,830=50,170が還付
                 ↑
     ※80100+(440,000-267,000)×1%
           ↑
          132,000/30%=440,000

2.入院の高額療養費
Z病院 150,000円 …82,430円を窓口で負担
           ↑
     ※80,100+(500,000-267,000)×1%
           ↑
          150,000/30%=500,000

 →差額 150,000円−44,400円=67,570 は現物支給
   (=窓口で82,430円払えばよい) ←[ここが改正点!]

3.total

・高額療養費の総額:

  高額療養費の対象となる自己負担額合計
   =132,000(入院以外合計)+150,000円(入院合計)=282,000

  高額療養費総額=282,000−86,830(世帯の高額療養費算定基準額)=195,170
                 ↑
                 80,100+(940,000−267,000)×1%
                         ↑
                    282,000/30%=940,000

  この195,170円のうち、入院の高額療養費67,570円は既に現物支給
  →195,170円−67,570=127,600円が還付のはず

  実際に還ってきたのは50,170円
  →差額127,600円−50,170円=77,430円還付!

 (自己負担額から 81,830+82,430−86,830=77,430円 と考えても可)

Q:ここで令43条9項が気になるのですが…
令43条9項 被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関から法第六十三条第一項第五号に掲げる療 養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、第四十一条の規定の適用については、当該法第六十三条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の 療養は、それぞれ別個の保険医療機関から受けたものとみなす。

計算の途中で別個に考えるという意味ですよね?
(「入院以外」と「入院」が合算できなくなったら、
3.のステップが取れなくなり、現在より不利になるので)

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過去問(健保)第4章 保険給付(30)

【高額療養費】法115条(1)

70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化について:h18.12.15 厚生労働省
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/12/dl/h1215-4a.pdf

医療保険制度が改正されました:社会保険庁
http://www.sia.go.jp/topics/2006/n1004.html

法第百十五条[厚生労働省より]

療養の給付について支払われた一部負担金の額

又は

療養
(食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。)
に要した費用の額から
その療養に要した費用につき
保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を
控除した額

が著しく高額であるときは、

その療養の給付又は
その保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給
を受けた者に対し、

高額療養費を支給する。

2  高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、
療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、
政令で定める。

令41条,42条,43条→こちら

(高額療養費の支給要件及び支給額)令41条
[第1項 世帯全体に係る高齢療養費]
2[70歳以上の者に係る高額療養費]
3[70歳以上の外来療養に係る高額療養費]
(4項,5項略)
6[特定疾病患者の負担軽減]

(高額療養費算定基準額)令42条
 →医療保険制度が改正されました:社会保険庁
  http://www.sia.go.jp/topics/2006/n1004.html

(その他高額療養費の支給に関する事項)第四十三条[厚生労働省より]

70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化について:h18.12.15 厚生労働省
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2006/12/dl/h1215-4a.pdf
70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化等について:h19.3.29日医発1258
http://www.hokkaido.med.or.jp/new/kinkyu/kaisei19-03.pdf

◇H10-06D改:療養の給付の一部負担金:高額療養費の対象外?(法115条1項)
  療養の給付の一部負担金or「療養(食事療養・生活療養を除く)の費用−保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費」→高額療養費を支給

◇H17-06A:高額療養費(食事療養・生活療養の費用含む?)(法115条1項)
  食事療養及び生活療養の費用は高額療養費の支給対象から除外

◇H08-08D:入院時食事療養費・入院時生活療養費の標準負担額:高額療養費の支給対象から除外?(法115条1項)
  同上

◇H15-04C:夫婦がともに被保険者:高額療養費の計算では同一世帯とみなされない→両者の医療費は合算対象外?(法115条2項,令41条1項)
  被保険者及びその被扶養者の一部負担金等を合算→夫婦がともに被保険者…世帯合算の対象外

◇H15-04D:高額療養費の額の決定時:療養に係る費用と,治療用補装具等に係る費用は合算しない?(法115条2項,令42条1項1号・2号・2項・3項・5項・6項,43条1項・9項,s48.11.7保険発99・庁保険発21)

健康保険法および日雇労働者健康保険法の一部改正に関する疑義について(抄):s48.11.7保険発99・庁保険発21
問3 同一医療機関における治療用補装具、付添看護等にかかる高額療養費は、当該医療機関における入院分又は、通院分のレセプトと合算して支給決定するのか。

答 治療用補装具、付添看護等にかかる高額療養費は、同一医療機関における、それぞれの費用のみをもつて支給対象となるか否かを判断するものであり、当該医療機関におけるレセプトと合算して、支給額を決定するものではない。

◇H15-04B:70歳未満の被保険者・被扶養者が同一月にすべての病院,診療所,薬局他から受けた療養(食事療養を除く)の一部負担金等のうち21,000円以上を合算>高額療養費算定基準額:高額療養費が支給?(法115条2項,令41条1項・3項)
  一の病院,診療所,薬局他ごとに合算

◇選H15-06改:70歳未満の者に係る高額療養費の自己負担限度額(上位所得者,一般,低所得者):一般(世帯合算・多数回該当以外)の自己負担限度額…80,100円+(医療費-[D]円)×[E]%(法115条2項,令42条1項1号)
  D:267,000円(80,100円/30%)) E:1% /上位所得者…標準報酬月額≧53万

◇H18-06C:70歳未満・市(区)町村民税非課税・判定基準所得なし:被保険者・被扶養者への高額療養費算定基準額は15,000円?(法115条2項,令42条1項3号)
  35,400円(15,000円は70歳以上・低所得者T(一定の所得がない場合))[社会保険庁HPより]

社会保険庁
http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu06.htm

ア 低所得者U(市町村民税非課税世帯などの方)……24,600円
イ 低所得者T(市町村民税非課税世帯などの方でかつ所得が一定基準に満たない方)……15,000円
ウ 現役並み所得者……80,100円+(医療費−267,000円)×1%
エ 一般(ア、イ、ウに該当しない方)……44,400円

LEC基本書では逆になっているようです。

◇H13-09A:標準報酬月額62万以上:高額療養費算定基準額が高く設定?(法115条2項,令42条1項2号)
  上位所得者…標準報酬月額≧53万

◇H18-06D改:療養月以前12月以内に3回以上高額療養費支給:一般所得者の負担限度額は83,400円?(法115条2項,令42条1項1号但書)
  多数回該当は44,400円

◇H15-04A:高額療養費(70歳未満・市町村民税非課税者・多数回):24,600円?(法115条2項,令42条1項3号但書)
  多数回(70歳未満):44,400円(低所得者:24,600円,上位所得者:83,400円)/通常:80,800[150,000]円+医療費に応じる or 35,400円 /多数回(70歳以上・一定以上所得者:44,000円)

◇H18-06A,類似H17-04D, H16-04E:健保組合→政管健保・政管健保の管轄社会保険事務所変更:高額療養費の支給回数は通算されない?(法115条2項,令42条1項各号但書,s59.9.29保険発74・庁保険発18)
  管掌する保険者が変わつた場合には、支給回数は通算されない /特定疾病とも通算なし

s59.9.29保険発74・庁保険発18
五 多数該当の回数通算
(一) 転職等により管轄の社会保険事務所が変わつた場合においても、政府管掌健康保険の被保険者として支給を受けた回数は通算されるので、支給決定を行う社会保険事務所において、従前当該被保険者を管轄していた社会保険事務所に照会する等により、支給要件に該当するか否かを確認すること。
(二) 健康保険組合の被保険者から政府管掌健康保険の被保険者に変わる等、管掌する保険者が変わつた場合には、支給回数は通算されないこと。
(三) 特定疾病に係る高額療養費については、他の傷病に係る高額療養費と世帯合算された場合を除き支給回数は通算されないこと。

◇H15-04E改:70歳以上で療養を受ける月の標準報酬月額が28万円以上の被保険者又はその被扶養者の高額療養費算定基準額:原則80,100円+(医療費−267,000円)×1%?(法115条2項,令42条2項2号)
  361,500(=72300/0.2)→267,000(=80,100/0.3)/一定以上所得者…標準報酬月額≧28万(省令で算定した収入<520万(被扶養者なし:383万)除く)/70歳に達する日の属する月の翌月以後)

◇H18-06B:70歳以上・外来・標準報酬月額55万以上:高額療養費算定基準額は44,400円?(法115条2項,令42条3項)
  同上(一定以上所得者…原則、標準報酬月額≧28万)/高額療養費算定基準額は正しい/70歳に達する日の属する月の翌月以後)

◇H18-06E:特定疾病療養を長期間:同一月に1つの病院等の一部負担金>10,000→超える分は高額療養費?(法115条2項,(令41条6項)42条6項1号・2号・1項2号)
  [改正]上位所得者(70歳以上除く)20,000円←標準報酬月額53万円以上の70歳未満の被保険者or標準報酬月額53万円以上の被保険者に扶養される70歳未満の被扶養者

◇H16-08D:大臣が定める疾病(慢性腎不全など):同一月・同一医療機関の療養(被保険者・被扶養者の)の一部負担金等>10,000円→10,000円控除額が高額療養費?(法115条2項,(令41条6項)42条6項1号・2号・1項2号)
  同上

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過去問(健保)第4章 保険給付(29)

【家族埋葬料】法113条

(家族埋葬料)第百十三条
被保険者の被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、被保険者に対し、
第百条第一項の政令で定める金額を支給する。 ←[令35条:5万円(改正点)]

→過去問(健保)第4章 保険給付(20) 埋葬料及ぴ埋葬費 法100条
 http://trying.seesaa.net/article/38989414.html

◇H11-06D:家族埋葬料(被扶養者死亡時):実費?(法113条,令40条)
  5万円

◇H08-04A:埋葬料:最低保障額あり 家族埋葬料も同様?(法100条1項,113条,令35条,40条)
  いずれも定額(5万)

◇H08-09B:妊娠4ヵ月以上:死産でも出産育児一時金・家族埋葬料は支給?(法113条,法114条(,101条),s23.12.2保文発898)→H07-06A, H11-09C, H09-02B改
  死産児に家族埋葬料は支給なし(∵≠被扶養者)/出産育児一時金は支給(∵出産:s27.6.16保文発2427)

【家族出産育児一時金】法114条

(家族出産育児一時金)第百十四条
被保険者の被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金として、被保険者に対し、第百一条の政令で定める金額を支給する。


◇H07-06C改:被扶養者たる配偶者が出産:被保険者に家族出産育児一時金(35万円)?(法114条(,101条),令36条)→H15-07A改/記H10-06改,H07-06B改
  家族出産育児一時金:出産育児一時金の政令(35万)

◇H11-09B改:配偶者(被扶養者)が双子を出産:被保険者に家族出産育児一時金70万?(法114条(,101条),令36条,s16.7.23社発991)→H09-02D改,H15-07C改
  1産児排出を1出産→35万円×2人=70万円

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過去問(健保)第4章 保険給付(29)

【家族移送費】法112条

(家族移送費)第百十二条
被保険者の被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため、
病院又は診療所に移送されたときは、
家族移送費として、被保険者に対し、
第九十七条第一項[移送費]の厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。
2  第九十七条第二項[移送費の支給:保険者が認めるとき]及び
第九十八条[被保険者が日雇労働者又はその被扶養者となった場合]の規定は、
家族移送費の支給について準用する。

◇H09-06C:家族移送費:最も経済的な通常の経路・方法で算定し自己負担額を控除?(法112条,97条2項,則80条)→H17-10E, H14-03E  家族移送費(=移送費の規定を準用):自己負担なし

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過去問(健保)第4章 保険給付(28)

【家族訪問看護療養費】法111条

(家族訪問看護療養費)第百十一条
被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、
被保険者に対し、
その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。

2 家族訪問看護療養費の額は、
当該指定訪問看護につき第八十八条第四項の厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額に
第百十条第二項第一号イからニまでに掲げる場合の区分に応じ、同号イからニまでに定める割合を乗じて得た額
(家族療養費の支給について前条第一項又は第二項の規定が適用されるべきときは、当該規定が適用されたものとした場合の額)とする。

3 第八十八条、第三項、第六項から第十一項まで及び第十三項、[訪問看護療養費:諮問・「療養に含まず」以外の規定]
第九十条第一項[指定訪問看護事業者の責務:「健保以外も対象」以外の規定]、
第九十一条[厚生労働大臣の指導]、
第九十二条第二項及び第三項[指定訪問看護の事業の運営に関する基準]、
第九十四条[指定訪問看護事業者等の報告等]並びに
第九十八条[被保険者が日雇労働者又はその被扶養者となった場合]の規定は、
家族訪問看護療養費の支給及び被扶養者の指定訪問看護について準用する。

●被扶養者 の定義:
(家族療養費)第百十条
被保険者の被扶養者
(老人保健法 の規定による医療を受けることができる者を除く。以下この条から第百十二条までにおいて同じ。)
が保険医療機関等のうち自己の選定するものから療養を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する。

(訪問看護療養費)法88条1項
被保険者が、厚生労働大臣が指定する者(以下「指定訪問看護事業者」という。)から
当該指定に係る訪問看護事業

(疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある者
(主治の医師がその治療の必要の程度につき
厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る。)←[則67条:安定or準ずる+居宅で看護師等の療養上の世話・診療の補助を要]
に対し、
その者の居宅において看護師その他厚生労働省令で定める者が行う ←[則68条:保健師、助産師、准看護師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士]
療養上の世話又は必要な診療の補助
(保険医療機関等又は介護保険法第八条第二十五項 に規定する介護老人保健施設若しくは同条第二十六項 に規定する介護療養型医療施設によるものを除く。以下「訪問看護」という。)
を行う事業をいう。)

を行う事業所により行われる訪問看護(以下「指定訪問看護」という。)を受けたときは、
その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。

◇H17-04A:被扶養者が指定訪問看護+保険者が必要と認める→被保険者に家族訪問看護療養費?(法111条1項)
  原則

◇H15-06D:被扶養者(老人保健法の医療を受けられる)が指定訪問看護:被保険者に家族訪問看護療養費が支給されない(法111条1項、110条1項(,88条1項))
  「被扶養者」:老人保健法 の規定による医療を受けることができる者を除く(法110条1項)

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過去問(健保)第4章 保険給付(27)

【家族療養費】法110条

(家族療養費)第百十条
被保険者の被扶養者
(老人保健法の規定による医療を受けることができる者を除く。以下この条から第百十二条までにおいて同じ。) ←[法111条(家族訪問看護療養費),法112条(家族移送費)で効いてきます。注意!]
が保険医療機関等のうち自己の選定するものから療養を受けたときは、
被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する。
(2項〜8項略:こちら)

◇H11-09D:被扶養者が保険医療機関で療養→被扶養者に家族療養費?(法110条1項)
  家族療養費は,被保険者に支給(古典的ひっかけ!)

◇H08-09A:被扶養者が保険医療機関で療養:被保険者に家族療養費?(法110条1項)
  同上

◇H08-08B:被保険者に対する保険外併用療養費などに相当:被扶養者に対する家族療養費制度あり(法110条1項)
  正解らしい(誰に「支給」ではないから?)/費用の対応は正しい

◇H12-06A,類似H18-03E:被扶養者に対し:療養の給付・保険外併用療養費とも家族療養費として支給?(法110条1項)
  被保険者に対する場合の療養の給付,入院時食事療養費,保険外併用療養費,療養費…被扶養者には「家族療養費」

●(家族療養費の額の特例)第百十条の二 ←[被保険者の特例 の被扶養者版!:改正]
…一部負担金の割合変更・猶予


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2007年04月17日

過去問(健保)第4章 保険給付(26)

【傷病手当金又は出産手当金と報酬との調整及び
傷病手当金と障害厚生年金,老齢厚生年金等との調整】法108条

●基本は「差額支給」(というか、例外なく全部ですね)

●調整対象:
 ・報酬 :傷病手当金・出産手当金
 ・その他:傷病手当金(出産手当金とは調整しない)

●調整対象となるもの
 ・報酬
 ・障害厚生年金(+同一事由の障害基礎年金)…(合算額を)360で除す+1円未満切捨
 ・障害手当金 …額に達するまで
 ・老齢退職年金給付…(合算額を)360で除す+1円未満切捨

●他
  老齢は対象者・給付を限定

・対象者(令37条)…継続給付を受ける者(傷病手当金受給可の日雇[であった者以外]) ←[改正(任意継続被保険者 削除)
   ∴一般被保険者は調整対象外! →H17-06C

・対象給付(令38条)…老齢基礎年金等・老齢厚生年金等・改正前の船員保険法による老齢年金等・共済(国家・地方・私学・旧農林・指定・旧令)

なんとなく「基礎年金は調整の対象外」というイメージを持っていたので、
確認しておいてよかったです。

◇H11-08B,類似H10-06E:報酬<傷病手当金→差額支給?(法108条1項)→H17-06D
  原則
◇H11-08C,類似H09-05C:同一疾病・負傷で障害厚生年金→年金額によらず傷病手当金不支給?(法108条2項ただし書,健保則89条)
  障害厚生年金/360(1円未満端数切捨)との差額を支給

◇H18-04D:傷病手当金(報酬との調整で減額)+障害厚生年金(同一傷病)→減額なし傷病手当金と「障害厚生+障害基礎」の差額支給?(法108条2項括弧書・1項但書,(則89条1項))

既存の出題にないパターンです。本試験はクリアしていますが…わかっていたとはとても思えんな。(消去法で絞り、「自分が厚生労働省の担当者だったらこうする」と考えて決めたのかな?)

ピンポイントで指摘するとしたら、2項括弧書ですね。
(3項にも同様の規定あり)

4項(老齢退職給付)にはありません! →減額なしとの差額支給?

◇H10-07A:障害手当金:同一傷病でも傷病手当金支給制限なし?(法108条3項)  障害手当金の支給を受けることとなった日以降の傷病手当金(報酬と調整時:報酬+差額)合計が障害手当金の額に達するまで、傷病手当金は、支給しない

◇H13-09C:資格喪失後傷病手当金受給者 に老齢厚生年金等:傷病手当金>年金等 時に差額支給(法108条4項,令37条,38条)
  原則

◇H17-06C:適用事業所の常勤職員で老齢基礎年金+老齢厚生年金を受給可:(基+厚)/360<傷病手当金→差額支給?(法108条4項,令37条,38条)
  一般被保険者は調整対象外!

◇H18-04E:労災の休業補償給付受給中に業務外の病気を併発・労務不能→傷病手当金>休業補償給付 なら差額支給?(法99条1項法55条1項,s33.7.8保険発95)→H12-03C
  制度の本旨が両方とも同じ(所得保障)ため

→2007.4.12 第4章 保険給付(4)他の法令による保険給付との調整 法55条 H12-03C
http://trying.seesaa.net/article/38499591.html
通達も同じ(s33.7.8保険発95-2

法55条、いまみたら「療養の給付」系ばっかりですね。
所得保障は99条か108条で規制すると見るのが妥当なのかな?

[訂正2007.4.17]法55条1項(労災との調整)に、傷病手当金は明記!(→通達に「明文規定なし」とあるのは、過去の文だから?)
→H18-04Eも法55条で扱うのが適切


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過去問(健保)第4章 保険給付(25)

【船員保険の給付との調整】法107条

(船員保険の被保険者となった場合)第百七条
前三条の規定にかかわらず、被保険者であった者が船員保険の被保険者となったときは、保険給付は、行わない。


◇H15-08D:資格喪失後の出産手当金の継続給付を受ける者が船員保険の被保険者→給付行われない?((法104条)107条)
  法104条・105条・106条の規定にかかわらず、被保険者であった者が船員保険の被保険者となったとき:保険給付は行わない

◇H08-05A改:資格喪失後,継続して手当金の継続給付→船員保険の被保険者:被保険者として受けることができるはずであった期間は健康保険の保険給付を受給可?((法104条)法107条)
  同上

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過去問(健保)第4章 保険給付(24)

【手当金継続給付】(2)
法105条 資格喪失後の死亡に関する給付
法106条 資格喪失後の出産育児一時金の給付

(資格喪失後の死亡に関する給付)第百五条
前条の規定により保険給付を受ける者が死亡したとき、
同条の規定により保険給付を受けていた者が
その給付を受けなくなった日後三月以内に死亡したとき、
又は
その他の被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後三月以内に死亡したときは、

被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものは、←[=埋葬料の支給要件(法100条)]
その被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。

2 第百条の規定は、
前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合及び
同項の埋葬料の金額について準用する。

(資格喪失後の出産育児一時金の給付)第百六条
一年以上被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後六月以内に出産したときは、
被保険者として受けることができるはずであった
出産育児一時金の支給を ←[改正!(従前は「保険給付」でした)]
最後の保険者から受けることができる。

◇H07-05C:資格喪失後の死亡に関する給付:被保険者であった者が被保険者資格を喪失した日から3月以内に死亡時のみ?(法105条1項)
  3ケースあり:
・継続給付(傷病[出産]手当金)を受ける者が死亡
・継続給付(傷病[出産]手当金)を受けていた者が受けなくなった日後3月以内に死亡
・その他の被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後3月以内に死亡

●資格喪失後の死亡に関する給付

◇H11-06E:資格喪失前の被保険者期間1ヶ月→資格喪失後3箇月以内に死亡→埋葬料は支給されない?(法105条1項)
  資格喪失後の死亡に関する給付:「被保険者期間1年以上」の要件なし

◇H09-08C改,類似H12-02C:資格喪失後継続して傷病手当金→受けなくなった日から3月以内に死亡→埋葬料支給?(法105条1項)→H07-05C
  原則(柱書2番目:「受けなくなった日後3月以内」がポイント)

◇H15-08B:任意継続被保険者の資格喪失後も傷病手当金受給→受けなくなった日後3箇月以内に死亡→埋葬料?(法105条1項)
  同上(柱書2番目)

◇H17-06B:任意継続被保険者の資格喪失後も傷病手当金受給→受けなくなった日後3箇月以内に死亡→埋葬料?(法105条1項)
  同上(柱書2番目):問題までそっくりだが…(「日後」が違う?)

◇H08-05D改:資格喪失後,継続して傷病手当金の継続給付→資格喪失後に発生の疾病が原因で死亡:埋葬料の支給対象外?(法105条1項)
  死亡の原因を問わない→埋葬料支給

●資格喪失後の出産育児一時金の給付

◇H18-04A:1年以上被保険者→資格喪失後6月以内に出産、夫の被扶養者:出産育児一時金or家族出産育児一時金…請求者が選択?(法106条)
  原則(問題集:なぜか「×」。解説はCDと同じ)

◇H13-06B改:喪失前日まで1年以上被保険者:資格喪失後6ヶ月以内に出産→出産育児一時金・出産手当金受給可?(法106条)
  出産育児一時金のみ![改正]

「継続」なし→疑問のある肢(他の肢と比較し正解になったらしい)

◇H07-05B改:1年以上被保険者→資格喪失後6月以内に出産:資格喪失後の出産に関する給付受給可?(法106条)
  出産育児一時金のみ支給[改正]!

従前より
 ・資格喪失後の死亡は資格喪失後3月以内
 ・被扶養者への支給(家族出産育児一時金)なし

◇H11-07B改:喪失日前日まで継続1年以上被保険者の被扶養者(配偶者)が資格喪失後6月以内に出産→家族出産育児一時金?(法106条(,114条))
  同上(被扶養者への支給(家族出産育児一時金)なし)

◇H15-08C改,類似H11-07B:資格喪失日前日まで引き続き1年以上被保険者であった者の被扶養者が資格喪失日後6月以内に出産:家族出産育児一時金として被保険者に35万円?(法106条(,114条),令36条)→H11-07B改/記H10-06改,H07-06B改,H15-07A改
  同上(被扶養者への支給(家族出産育児一時金)なし)

家族出産育児一時金の額[改正]

◇H08-05E改:資格喪失後6ヵ月以内に出産予定日:資格喪失後6ヵ月を過きて出産時も出産育児一時金は支給?(法106条)
  6箇月以内に出産要(予定日では不可)

◇H11-07E改:出産予定日が資格喪失後6ヶ月以内→出産手当金→出産遅れ(資格喪失後6ヶ月経過)→出産手当金返還要?(法106条,s31.7.16保文発5265)
  資格喪失後の出産に関する給付…出産手当金は除外[改正]

条文は「被保険者の資格を喪失した日後6月以内に出産したとき」→出産育児一時金も同様? と思いましたが、

具体的な手続き:出産育児一時金-gooベビー
http://baby.goo.ne.jp/member/special/04/k/01.html
出生届を出さないともらえません(出産費融資(貸付)制度あり)

=出生前にはもらってない 
∴同じ問題(以前に払った分を返還)は起こらない ですね。

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posted by 若葉 at 07:58| Comment(0) | TrackBack(0) | h19社労士:健保 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

過去問(健保)第4章 保険給付(23)

【手当金継続給付】(1)法104条 継続給付

●改正点:資格喪失日後の出産に係る出産手当金が廃止(法106条)
  cf.出産手当金の継続給付(法104条)は変更なし!

(傷病手当金又は出産手当金の継続給付)第百四条
被保険者の資格を喪失した日
(任意継続被保険者の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日)
の前日まで
引き続き一年以上被保険者
(任意継続被保険者又は共済組合の組合員である被保険者を除く。)
であった者(第百六条において「一年以上被保険者であった者」という。)であって、

その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、

被保険者として受けることができるはずであった期間、
継続して同一の保険者からその給付を受けることができる。

(資格喪失後の死亡に関する給付)第百五条
(資格喪失後の出産育児一時金の給付)第百六条

◇H09-08A:傷病手当金の受給要件に該当→資格喪失後に支給を受けるには通算1年以上被保険者期間要?(法104条)
  継続1年以上の被保険者期間要(≠通算)

◇H14-07C:資格喪失後に傷病手当金:喪失前日まで継続6ヶ月以上被保険者資格要?(法104条)
  同上(≠6ヶ月)

◇H14-07D:資格喪失時に療養の給付+喪失後に労務不能→傷病手当金は支給されない?(法104条,s2保理1423)
  資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているもの が対象

◇H11-07D改,類似H08-05C:1年以上継続して被保険者→資格喪失後に労務不能→6ヶ月以内なら傷病手当金?(法104条)
  同上(資格喪失の際に受給中又は受給権発生 要)

◇H15-08E:喪失前日まで引き続き1年以上被保険者+喪失後の傷病手当金の継続給付申請書:労務に服さなかった期間等の事業主証明添付不要?(法104条,則84条2項,[問題集・CDより]s2保理658)
  事業主の証明(労務に服することができなかった期間・報酬の額及び期間(受けられる場合)・疾病or負傷or出産で報酬全額を受けられなかった場合の情報)
:継続給付の申請には不要

(傷病手当金の支給の申請)第八十四条
法第九十九条第一項 の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を社会保険事務所長等又は健康保険組合に提出しなければならない。
四  労務に服することができなかった期間

五  被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間

八  傷病手当金が法第百九条 の規定によるものであるときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、法第百八条第一項 ただし書の規定により受けた傷病手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由

2  前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。
一 (医師又は歯科医師の意見書)
二  前項第四号、第五号及び第八号に関する事業主の証明書

[CDより]任意継続被保険者又は資格喪失後の出産手当金の請求書についても同様の取り扱いとされている。←[これは今回なくなった規定ですよね?]

cf.こんなのあり:
(諮問庁:厚生労働大臣 諮問日:h13.6.7 答申日:h13.9.12)
健康保険の任意継続被保険者に係る傷病手当金の支給額等に関する改正前の解釈等の文書の不開示決定(不存在)に関する件:平成13年諮問第7号
http://www8.cao.go.jp/jyouhou/tousin/001-h13/005.pdf

◇H10-08C:資格喪失時に傷病手当金+喪失前日まで継続1年以上被保険者→喪失後もその状態が継続すれば傷病手当金支給?(法104条)
  原則

問題集ではCDと異なる問題(こちらがオリジナル?)

Q:被保険者が療養のため労務不能となってから3日目に退職し,資格喪失後もその状態が継続している場合には,傷病手当金の支給を受けることができる。(H10-08C)

A:資格喪失の日前に労務不能期間が3日間継続だけでは,
待期が完成しているだけ=受給中又は受給権発生とはいえない
→資格喪失後の継続給付として傷病手当金を受けることはできない。

ふーん。いちおう覚えておこう。

◇H11-07A改:資格喪失後に継続支給の出産手当金:雇用保険の支給中は停止?(法104条[問題集・CDとも「法106条」だが],s31.3.13保文発1907)→H09-08B,類似H07-05A
  出産手当金は現に労務に服さなかつたことを要件→被保険者たりし者が失業保険金を受給中かどうかによらず、他の事業所に使用されていないかぎり当然支給             

s31.3.13保文発1907 失業保険受給者に対する出産手当金について

(厚生省保険局健康保険課長あて直方社会保険出張所長照会)
失業保険法第三条にある労働の意志及び能力がありとして支給されている者が出産手当金の請求があつた場合健康保険法には何等調整規定がないから健康保険法第五十七条に規定されてある通り被保険者として受けることのできる保険給付をしなければならないが現在の状況下にあつては当然不支給としても差し支えないと思われるので何分の御教示を願います。
なお不支給措置をなしても可なる場合には、法第五十七条に基く請求書には請求期間中に失業保険受給有無についての職業安定所長の証明書を添付せしめるよう指示して差し支えないか併て御回示賜りたく御照会致します。

(直方社会保険出張所長あて 厚生省保険局健康保険課長回答)
健康保険法第五十条第二項の規定により支給せられる出産手当金は、労務に服することが可能であるかどうかにかかわらず、現に労務に服さなかつたことを要件とするものであるから、健康保険法第五十七条の規定により資格喪失後において支給せられる出産手当金については、当該被保険者たりし者が失業保険金を受給中であるかどうかにかかわらず、他の事業所において使用されていないかぎり当然支給すべきものである。

◇H09-08B,類似H07-05A:資格喪失後に継続支給の出産手当金:雇用保険法の失業等給付受給中…支給なし?(法104条,s31.3.13保文発1907)
  同上
       
[問題集より]産前産後の休業期間は,失業の認定を受けられないため支給されない(受けたら不正受給)

→産前産後休業の途中で資格喪失(=辞職)すれば、雇用保険が不正受給にならずかつ傷病手当金可 もありうるのでは?

…ううう、わけわからん。
ともあれ「雇用保険との調整規定はない」だけおさえる!

◇H07-05D改:法第104条(継続給付)の「傷病手当金の支給を受けている者」:報酬との調整で傷病手当金が支給なかった者も含む?(法104条,s27.6.12保文発3367)
  報酬との調整で支給停止時:資格を喪失し事業主より報酬を受けなくなれば当然にその日より傷病手当金・出産手当金が支給

◇H15-08A:喪失前日まで引き続き1年以上被保険者+喪失前日に報酬を受けられたので傷病手当金停止→資格喪失日に報酬なくなれば継続給付受けられる?(法104条,s27.6.12保文発3367)
  同上

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過去問(健保)第4章 保険給付(22)

【出産手当金】法102条,103条

(出産手当金)第百二条[厚生労働省より]
被保険者が出産したときは、
出産の日(出産の日が出産の予定日後であるときは、出産の予定日)
以前四十二日(多胎妊娠の場合においては、九十八日)から
出産の日後五十六日までの間において
労務に服さなかった期間、
出産手当金として、一日につき、
標準報酬日額の三分の二に相当する金額 ←[改正(端数処理も追加)]
(その金額に、五十銭未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、
五十銭以上一円未満の端数があるときはこれを一円に切り上げるものとする。)
を支給する。

(出産手当金と傷病手当金との調整)第百三条
出産手当金を支給する場合においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。
2  出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。

標準報酬日額[法99条(傷病手当金)[リンク:厚生労働省]より]:
標準報酬月額の三十分の一に相当する額
(その額に、五円未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、五円以上十円未満の端数があるときはこれを十円に切り上げるものとする。)
をいう。第百二条において同じ。)

傷病手当金:「労務に服することができない期間」
出産手当金:「労務に服さなかった期間」

実務上どう影響?

◇H15-07D:出産手当金の額:(標準報酬日額+標準賞与日額)*0.6?(法102条(,99条))
  標準報酬日額(標準報酬月額の1/30:5円未満切捨、5円以上10円未満を10円)の3分の2(50銭未満切捨、50銭以上1円未満を1円)[改正]/標準賞与額は無関係

◇H08-09D:出産手当金の額:被扶養者を有しない被保険者も標準報酬日額の2/3(1日あたり)?(法102条)
  原則

◇記H10-06改:出産日(出産日が予定日後:予定日)以前[B]日(多胎妊娠:[C]日)から出産の日後[D]日まで+労務に服さなかった期間→1日に[E]の2/3相当額が健康保険から出産手当金として支給(法102条・括弧書(,99条))
  出産の日(出産が予定日後:予定日)以前42日(多胎妊娠:98日)から出産の日後56日まで+労務に服さなかった期間:標準報酬日額の2/3(1日)

◇H09-05E改,類似H07-06E:多胎妊娠+予定日後に出産:予定日以前98日から出産の日後56日で労務不能の期間に出産手当金?(法102条・括弧書)
  [問題集より]厳密には「労務に服さなかった期間」→疑問が残る肢

◇H18-04C:予定日より5日遅れて出産:出産前の支給日数が+5日・出産日後の56日から引かない(法102条)
  出産が予定日より遅れ:遅れた日数を出産日前42日に加えて支給

予定日より遅れた出産手当金:社会保険庁 Q&A(健康保険関係)
http://www.sia.go.jp/~fukushima/Q&A2.html
Q:出産予定日より10日遅れて出産しました。出産手当金の請求期間はどのようになりますか。

A:被保険者の方が出産のため会社を休み、給与の支給を受けられない場合、出産日(予定日)前42日、出産日後56日間「出産手当金」が支給されます。
 出産が予定日より遅れた場合は、遅れた日数を出産日前42日に加えて支給されます。質問の場合42日プラス10日の52日が出産前の支給日数となります。

◇H11-08A:出産手当金との調整(傷病手当金優先:内払?)(法103条1項・2項)
  出産手当金を支給:その期間、傷病手当金は支給しない(支給すれば内払とみなす)
◇H13-06C,類似H12-03A・H08-08E:傷病手当金より出産手当金優先(傷病手当金支給→出産手当金の内払いとみなす)?(法103条1項・2項)
  [問題集より]支給要件のゆるい出産手当金を優先支給(傷病手当金:「労務に服することができない期間」出産手当金:「労務に服さなかった期間」)

 →そーゆーことか!
傷病手当金:「労務に服することができない期間」
出産手当金:「労務に服さなかった期間」

◇H10-07B:傷病手当金の支給期間中に出産手当金が支給となった:傷病手当金は支給制限なし?(法103条1項)
  同上/差額支給…はないですね。(同じ額=標準報酬日額×2/3 だから)

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過去問(健保)第4章 保険給付(21)

【出産育児一時金】法101条

(出産育児一時金)法第百一条 被保険者が出産したときは、出産育児一時金として、政令で定める金額を支給する。

(出産手当金)法第百二条[厚生労働省より]:改正(一日につき、標準報酬日額の三分の二に相当する金額+端数処理)

(出産育児一時金の金額)令第三十六条[厚生労働省より]:改正
法第百一条の政令で定める金額は、三十五万円とする。

(家族出産育児一時金)第百十四条
被保険者の被扶養者が出産したときは、家族出産育児一時金として、被保険者に対し、第百一条の政令で定める金額を支給する。

●出産育児一時金 固有の論点

◇記H10-06改:被保険者が出産:[A]として1児350,000円が健康保険から支給(法101条,令36条)
  出産育児一時金!(制度創設直後の出題のようですね)

◇H07-06B改:出産育児一時金:標準報酬月額の2分の1(35万円未満:35万)?(法101条,令36条)
  定額(35万円:改正)

◇H15-07A改:子(被扶養者)が出産:家族出産育児一時金35万円が被保険者に支給?(法101条,114条,令36条)
  金額改正(35万円)/被扶養者が出産時も支給

●「出産に関する給付」一般の論点=出産手当金にも通じる!

◇H09-02D改:多胎妊娠の[家族]出産育児一時金:1児と同じ35万?(法101条,令36条,s16.7.23社発991)
  双児等出産:胎盤数にかかわらず,一産児排出を一出産と認め,胎児数に応じて出産に関する給付を行う

◇H15-07C改:多胎妊娠の被保険者が出産:出産育児一時金35万+出産手当金?(法101条,102条,令36条,s16.7.23社発991)
  同上(出産手当金…多胎妊娠は産前98日間)

s16.7.23社発991 双児等分娩ノ場合ニ於ケル分娩費ノ支給ニ関スル件
双児等分娩ノ場合ニ於テハ
胎盤数ニ不拘一
産児排出ヲ一分娩ト認メ
胎児数ニ応シテ分娩費ヲ支給スルコトト致候条
此段及通牒候也
追而昭和二年五月四日付保理第一、九〇三号通牒双児分娩ノ場合ニ於ケル分娩費ニ関スル件ハ自然消滅ノ儀ト御了知相成度

◇H07-06A:被保険者が妊娠5ヵ月で流産:出産育児一時金は支給?(法101条,s27.6.16保文発2427)
  [LEC基本書より]妊娠4箇月以上:生産,死産,流産(人工流産含む),早産を問わず,出産に関する給付を支給

◇H11-09C:出産育児一時金:妊娠4ヶ月以上の人工流産には支給されない?(法101条,s27.6.16保文発2427)
  同上

◇H09-02B改:死産(妊娠4ヶ月以上):[家族]出産育児一時金が支給?(法101条,114条,s27.6.16保文発2427)
  同上/家族出産育児一時金:法101条の政令の金額を支給

◇H15-07E:業務上の理由で流産(妊娠4ヶ月超の被保険者):出産育児一時金は支給なし?(法101条,s24.3.26保文発523)
  出産に関する保険給付:業務上疾病として労働基準法・労働者災害補償保険法による療養補償及び休業補償の支給があっても、健康保険法の保険事故として給付

◇H17-05A:出産育児一時金(妊娠4カ月を過ぎ、業務上事故で流産):支給(法101条,s24.3.26保文発523)→社H10-08B改,類似社H11-09A
  同上

s24.3.26保文発523 分娩費等の支給に関する件
(厚生省保険局健康保険課長あて 福島県保険課長照会)
健康保険法並びに労働者災害補償保険法(以下「労災法」という。)の適用を受ける女子被保険者が、妊娠六か月の身体をもつて作業中に転倒強打に因つて早産し医師の手当を受けるときは、労災法第一条の業務上の事由による疾病と見做し得べく、従つて、全て労災法による保険給付を受けるものと解されるも、この場合分娩の事故に対し健康保険法による分娩費を支給してよろしいか、又分娩費を支給するときは出産手当金も支給すべきか(労災休業補償との関係上)、疑義がありますので何分の御指示を下さるよう禀伺いたします。

(福島県民生部保険課長あて厚生省保険局健康保険課長通知)
…御来示の分娩の事故が、業務上の事由に因る疾病と認められて労働基準法及び労働者災害補償保険法による療養補償及び休業補償の支給如何にかかわらず、健康保険法に規定される保険事故として、分娩に関する保険給付をなすべきものであるから了知されたい。

◇H07-06D改:被保険者の異常出産(帝王切開等)で療養の給付が行われる場合:出産育児一時金は支給?(法101条,[問題集より]s29保発56)
  療養の給付と出産に関する給付が両立するか? という論点。  [問題集より]異常分娩で療養の給付が行われる場合でも出産育児一時金は支給

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過去問(健保)第4章 保険給付(20)

【埋葬料及ぴ埋葬費】法100条

(埋葬料)第百条
被保険者が死亡したときは、
その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものに対し、
埋葬料として、政令で定める金額を支給する。

2 前項の規定により埋葬料の支給を受けるべき者がない場合においては、
埋葬を行った者に対し、
同項の金額の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額を支給する。

(埋葬料の金額)令第三十五条
法第百条第一項 の政令で定める金額は、五万円とする。

その他の条文はこちら

◇H11-06B:埋葬料(同一世帯:民法上の親族でなくても支給?)(法100条1項,[問題集より]s6保規133)
  生計維持(一部も含む:s8.8.7保発502)+埋葬を行う(埋葬を行うべきもの:s2.7.14保理2788) が要件(民法上の親族か・同一世帯か:関係なし)

◇H11-06C:埋葬費(霊柩代、僧侶への謝礼:含む?)(法100条1項,s2保理765)
  [LEC基本書より]霊柩車代,霊柩車代,火葬料,僧侶への謝礼,祭壇一式料…含む/葬儀の際の飲食代,香典返し,入院患者移送の費用…含まず

◇H09-02A,類似H14-03A,類似H16-04A:被保険者死亡時:給付・額(法100条1項,令35条)
  5万円(h18.9.30前(=改正施行日前)に死亡…従前の例)

◇H14-03A:埋葬費(最低保障)(法100条1項・2項)
  埋葬料…5万(一律) 埋葬費…埋葬料の範囲で埋葬に要した費用

◇H16-04A:生計維持される者不在:埋葬を行った者に埋葬料の範囲で費用支給?(法100条2項,令35条)
  原則

◇H15-09A:兄弟(生計維持なし)が埋葬→埋葬費?(法100条2項,s26保文発2162)
  原則(生計維持なし→埋葬費)

おっと…こんなの出てきた!

h19.2.28 健康保険に係る被扶養者の認定要件の見直し(概要)−行政苦情救済推進会議の意見を踏まえたあっせん−
http://www.soumu.go.jp/s-news/2007/pdf/070228_2.pdf
(行政相談の要旨)
健康保険の被扶養者の認定に当たり、兄姉が弟妹を扶養している場合は同居の有無を問われないが、弟妹が兄姉を扶養している場合は、同居が必要とされている。
現在、私は自宅で重度の知的障害を持つ兄を扶養しているが、この制度の下では、同居するために遠距離通勤を余儀なくされるなどの支障が生じているため、重度の知的障害を持つ兄姉を扶養している場合は、同居の有無を問わないような特例措置を講じてほしい。

(推進会議の検討結果)
厚生労働省は、弟妹に扶養されている兄姉の福祉を向上させる観点から、健康保険に係る被扶養者の認定要件を見直すことが必要
(あっせん要旨)
弟妹の場合と同様に兄姉の場合においても、あるいは重度心身障害者についてはそのこと自体をもって、同一世帯要件を不要とする方向で健康保険法の見直しを検討することが必要

◇H18-04B:埋葬料:同一世帯の者(維持されていない)には支給されない?(法100条1項)
  同上(生計維持なし→埋葬費)

cf.生計維持なら生計同一 だが 逆ではない!(生計同一=原則同居 生計維持=生計同一&収入要件)

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その他の条文はこちら
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2007年04月16日

過去問(健保)第4章 保険給付(19)

【傷病手当金】法99条

(傷病手当金)第九十九条[リンク:厚生労働省より]
 被保険者(任意継続被保険者を除く。第百二条において同じ。)が ←[改正1]
療養のため労務に服することができないときは、

その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から
労務に服することができない期間、
傷病手当金として、一日につき、
標準報酬日額
(標準報酬月額の三十分の一に相当する額
(その額に、五円未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、五円以上十円未満の端数があるときはこれを十円に切り上げるものとする。)
をいう。第百二条において同じ。)

の三分の二に相当する金額 ←[改正2]

(その金額に、五十銭未満の端数があるときはこれを切り捨てるものとし、五十銭以上一円未満の端数があるときはこれを一円に切り上げるものとする。)
を支給する。

2 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して一年六月を超えないものとする。

◇H11-08D:待期:療養で労務に服せず+報酬が支払われなくなった日 から起算?(法99条1項,s26保文発419, s5.10.13保発52)→H09-05B,類似H08-09E
  労務に服することができなくなった日から起算(報酬見ない)→有休count

・業務終了後に労務不能…翌日起算(s5.10.13保発52)

◇H09-05B,類似H08-09E:傷病手当金:日曜・休日あれば待期5日目から支給?(法99条1項,s2保理659)→H11-08D
  公休…労務不能なら支給(s2保理659)

◇H16-02A:療養後労務に服し、同一疾病・負傷によりさらに労務不能→待期適用なし?(法99条1項,s2保理1085)
  待期は同一傷病につき1回完成すればよい(=待期完成→療養→労務→再度同一疾病・負傷で労務不能:2度目の待期期間は不要)

◇H12-03B:労務不能:報酬の有無を一律にでなく労務内容との関連で十分検討要?(法99条1項,則84条2項,h15保保発0225007,庁保発4(,s49.8.6保険発86・庁保険発17))
  副業・内職(=本来の職場の労務に代替的性格ない)に従事等で賃金:労務不能に該当 ∴労務に報酬…直ちに労務不能でない認定をせず、労務内容+報酬額等を十分検討し判断要

◇H16-02C:本来の職場の労務不能+一時的に軽微な他の労務で賃金:労務不能→傷病手当金支給?(法99条1項,h15保保発0225007,庁保発4(,s49.8.6保険発86・庁保険発17))
  同上

◇H16-02B:休業中に副業に従事→ケガ→勤務事業所の労務不能:傷病手当金支給?(法99条1項,s3保規3176)
  家事の副業に従事しても事業所の労務に従事できなければ支給

平15.2.25保保発0225007号・庁保険発4号:中山社会保険労務士事務所
http://www.nakayama-sroffice.com/magazine_main.htm
本来の職場における労務に就くことが不可能な場合であって、副業ないし内職のような本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない労務に従事すること等により、賃金を得るような場合等は、通常なお労務不能に該当する。したがって、被保険者がその提供する労務に対する報酬を得ている場合、その故をもって直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討の上、労務不能に該当するか否かの判断をしなければならない。

ほか、
社会保険労務士試験過去問研究室-平成16年健保-第2問(傷病手当金)
http://www.sharosisikaku.com/kenpohou/kenpo1602.html

◇H16-02D:労働基準法で休業(保菌者):労務不能か否かによらず傷病手当金支給?(法99条1項,s25保文発320)  症状が労務不能と認められない場合:支給なし

●自費で療養時

◇H13-06E:療養の給付とならない疾病に自費で手術→労務不能:傷病手当金支給なし(労務不能の証明あっても)?(法99条1項,s2保発345,s3事発1811)→H16-02E

◇H16-02E:療養の給付の対象外の整形手術→労務不能:傷病手当金は支給なし?(法99条1項,s4保理1704)→H13-06E

療養の給付の対象とならない疾病について被保険者が自費で手術を受け,そのために労務不能になった場合には,労務不能についての証明があるとしても,傷病手当金は支給されない。(H13-06E)→×

療養の給付の対象とならない整形手術を自費で受けたことにより,労務に服することができなかった場合には,傷病手当金の支給は行われない。(H16-02E)→○

ええ…??? こ、これは…

どうも歴史的な矛盾点のようですね:

社労士試験択一健保問6で不合格の人たちのスレ(01/11/16〜01/11/26)
http://cocoa.2ch.net/lic/kako/1005/10059/1005913479.html
[IDE塾の回答]
健康保険法問6には,悩まされました。
「自費で傷病の療養を行った場合であっても,その傷病の療養のために労務に服することができないことについて相当の証明があるときは,傷病手当金が支給される(S.2.2.26保発第345号,S.3.9.11事発第1811号)」ことになっていますが,療養の給付の対象とならないもの,たとえば美容整形手術のため労務不能となったときは,「療養の給付を行わないこととした疾病等について被保険者が自費で手術を施し,そのために労務不能となった場合には,これに対し傷病手当金は支給すべきでない(S.4.6.29保理第1704号)」とされています。
設問の場合はこれに該当するため,傷病手当金は支給されないと判断されますが,
当局の見解は「療養の給付の対象とならない疾病」に関しては,「特定療養費に係る選定療養」を想定し,「これについて自費で療養を受けた場合は傷病手当金の対象となる。したがって,設問は誤りとなる」とする見解のようです(法第45条,S.4.6.29保理第1704号)。
今回の件につきましては,各方面から行政の方に意見具申がなされていますので、また情報が入手できましたら,HP上でご紹介させていただきます。

…消化不良だが…

自費で傷病の療養:労務不能に証明あれば傷病手当金が支給(S.2.2.26保発345,S.3.9.11事発1811)

分解して
a.療養の給付を行わない疾病等:傷病手当金は支給なし(S.4.6.29保理1704)
b.特定療養費[oldだがそのまま]に係る選定療養について自費で療養:傷病手当金の対象(S.4.6.29保理1704)

…これで対応するしかないのか??

H13-06E で問題となったにもかかわらず H16-02E で再度出題されたようですね。
(H16-02E では「整形手術(=「特定療養費に係る選定療養」ではない)」→曖昧さはない(a.に該当)、ということでしょうか)

●支給額[改正]

◇H09-05A:被扶養者なしの傷病手当金:標準報酬日額×40/100(1日)?(法99条1項)
  標準報酬日額の2/3(被扶養者の有無:無関係!)[h19改正](1円未満四捨五入)

●任意継続被保険者[改正]・特例退職被保険者

◇H13-06D改:傷病手当金:強制適用被保険者、任意適用事業所の被保険者に支給(任意継続、特例退職には支給なし?)(法99条1項・括弧書,法附則3条5項)
  任意継続被保険者[h19改正]・特例退職被保険者には支給なし

◇H11-05B改:任意継続被保険者へも傷病手当金支給?(法99条1項括弧書)  同上[h19改正]

特例は以前から
→2007.4.4 第2章 保険者(1)H15-01C
http://trying.seesaa.net/article/37704803.html

(特定健康保険組合)法附則第三条7項

●支給期間

◇H12-03E:傷病手当金受給中に給料減額→傷病手当金の支給額は減額なし?(法99条1項,108条1項・但書,s26保文発1821)

[問題集より]病欠中の報酬の減額により傷病手当金の額を変更することは不適当
[CDより]傷病手当金は生活保護を目的として制定された制度のため

◇H09-02E:支給期間:開始から2年?(法99条2項)
  支給開始日から1年6箇月 ←起点注意!

◇H12-03D:傷病手当金受給中に別の疾病が発生、労務不能→先の傷病手当金支給期間終了から4日目から後発の病気の傷病手当金?(法99条2項,s26.6.9保文発1900)

後発疾病の傷病手当金…後発の疾病により労務不能となった日が待期起算日

[問題集より]原則として,先の傷病手当金が支給されている間,後の傷病手当金は支給されない/「前の疾病に関する期間満了後においても引続き支給」は正しい

s26.6.9保文発1900
一の疾病について療養のため、労務不能の期間中に他の疾病が発生したときにおける傷病手当金の支給は、労務不能の主たる原因が何れの疾病によるかによつて定めるべきである。従つて、御例示の他の疾患の療養のため労務不能と認められる場合には、前の疾病に関する期間満了後においても引続き傷病手当金の支給をなすべきものである。

◇H15-09E:傷病手当金満了後引き続き労務不能→後発の疾病:後発のみで労務不能か否かで支給決定?(法99条2項,s26.7.13保文発2349)

先発の傷病の影響を除外し,後発の傷病のみで労務不能か否かを判断,支給・不支給を決定
s26.7.13保文発2349
(厚生省保険局健康保険課長あて長崎県民生部保険課長照会)
標記の件について本月九日付保文発第一、九〇〇号により御回示を受けましたが、なお疑義の点がありますので、御迷惑ながら、再度御教示願います。

健康保険被保険者資格存続中の者で、心臓病による傷病手当金の期間満了後なお引き続き労務不能であり、療養の給付のみは受けつつある者が、肺炎(前記疾病との因果関係はない。)を併発した為、両方の疾病と同程度の状況で、かつ労働不能である場合には、併症の肺炎に対して再び傷病手当金の支給を開始してよろしいか。

(長崎県民生部保険課長あて 厚生省保険局健康保険課長回答)
昭和二十六年六月二十五日付保本給第五一一号で照会のあつた件については、肺炎のみの場合において労務不能が考えられるか、否かによつて支給又は不支給の措置をとられたい。

◇H17-06D:傷病手当金(介護休業期間(報酬受給)中に疾病):支給されない?(法99条1項,108条1項・但書,h11保険発46)
  報酬との差額が支給

(傷病手当金又は出産手当金と報酬等との調整)第百八条
疾病にかかり、負傷し、又は出産した場合において報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、傷病手当金又は出産手当金を支給しない。
ただし、その受けることができる報酬の額が、傷病手当金又は出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。
(2項〜6項略)

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posted by 若葉 at 08:24| Comment(0) | TrackBack(0) | h19社労士:健保 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

過去問(健保)第4章 保険給付(18)

【資格喪失後の継続給付】…廃止(旧健康保険法55条)

◇H16-08C:継続療養制度(h15.3.31廃止→既に発行+受給期限h15.3.31以降の疾病もh15.3.31で受給不可?)((なし),h15庁保発5号)

平成15年4月1日以後すべての医療保険制度で3歳以上70歳未満が3割負担→資格喪失後の継続療養の給付は平成15年3月31日で廃止(旧健康保険法55条)。経過措置なし=受給期限が平成15年4月1日以降の傷病も同様の取り扱い

今年の改正とは関係ありません。(療養の給付の話)

まず、出ないだろうけど。

「生きた化石」でない(=経過措置がない)ことだけ確認!

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過去問(健保)第4章 保険給付(17)

【移送費】法97条

第九十七条
被保険者が
療養の給付(保険外併用療養費に係る療養を含む。)を受けるため、
病院又は診療所に移送されたときは、
移送費として、
厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。 ←[則80条]

2  前項の移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、
保険者が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。

施行規則・通達(h6.9.9保険発119・庁保険発9)はこちら

◇H10-06A:移送費・家族移送費:実際に移送に要した額?(法97条1項,112条,則80条)
  最も経済的な通常の経路及び方法により移送されたときの費用

◇H17-10A:移送費:緊急的・一時的と認めない(通院など)→支給×?(法97条2項,則81条,h6.9.9保険発119・庁保険発9)
  法に基づく療養&移動困難&緊急→支給

◇H17-10B改:医師、看護師等付添人の交通費:対象外?(法97条1項,則82条1項5号,h6.9.9保険発119・庁保険発9)

h6.9.9保険発119・庁保険発9
2 移送費の支給基準
(二) 移送費の支給額
(3) 医師、看護婦等付添人については、医学的管理が必要であったと医師が判断する場合に限り、原則として一人までの交通費を算定すること。
3 付添人の医学的管理等に係る療養費の支給
移送費の支給が認められる医師、看護婦等の付添人による医学的管理等について、患者がその医学的管理等に要する費用を支払った場合にあっては、現に要した費用の額の範囲内で、移送費とは別に、診療報酬に係る基準を勘案してこれを評価し、療養費の支給を行うことができること。

◇H17-10C:全額自由診療:移送費の対象?(法97条1項,則80条,h6保発96・庁保発29)

療養の給付(保険外併用療養費に係る療養を含む)を受けるため、病院又は診療所に移送されたときに支給→自由診療は対象外

h6保発96・庁保発29
Y 移送費に関する事項
1 移送費及び家族移送費の支給要件については、次のいずれにも該当すると保険者が認めた場合とすること。
(1) 移送の目的である療養が保険診療として適切であること。
(2) 患者が当該療養の原因である負傷、疾病により移動困難であること。
(3) 緊急その他やむを得ないこと。
2 移送費及び家族移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の旅費により算定した額(その額が現に当該移送に要した費用の額を超えるときは、当該現に移送に要した費用の額)とすること。
3 平成六年一〇月一日前に行われた移送に係る療養費の支給については、なお従前の例によること。

◇H17-10E:移送に要する費用:原則3割を被保険者が負担?(法97条1項,則80条)
  最も経済的な通常の経路・方法の費用(現に要した費用を超えない)

◇H14-03E:移送費の額:最も低廉かつ通常の経路・方法の100分の80(被扶養者は100分の70)(現に移送に要した費用を超えない)?(法97条1項(,112条),則80条)
  同上

◇H13-06A:移送費の支給:医師又は歯科医師の意見書・移送に要した費用の額の証拠書類を添付した申請書を保険者に提出?(法97条1項,則82条1項・2項)
  移送費の申請書の添付書類:医師又は歯科医師の意見書(移送を必要と認めた理由(+付添いあり:必要理由)・移送経路、移送方法及び移送年月日)+移送に要した費用額の証拠書類

◇H17-10D:移送費(医師or歯科医師意見書+費用証明を添付・事業主に申請書提出)?(法97条1項,則82条1項・2項)
  同上(保険者に提出:社会保険事務所長等又は健康保険組合)

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施行規則・通達(h6.9.9保険発119・庁保険発9)はこちら
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過去問(健保)第4章 保険給付(16)

【訪問看護療養費】法88条〜96条

(訪問看護療養費)第八十八条
被保険者が、厚生労働大臣が指定する者(以下「指定訪問看護事業者」という。)から
当該指定に係る訪問看護事業

(疾病又は負傷により、居宅において継続して療養を受ける状態にある者
(主治の医師がその治療の必要の程度につき
厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る。)←[則67条:安定or準ずる+居宅で看護師等の療養上の世話・診療の補助を要]
に対し、
その者の居宅において看護師その他厚生労働省令で定める者が行う ←[則68条:保健師、助産師、准看護師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士]
療養上の世話又は必要な診療の補助
(保険医療機関等又は介護保険法第八条第二十五項 に規定する介護老人保健施設若しくは同条第二十六項 に規定する介護療養型医療施設によるものを除く。以下「訪問看護」という。)
を行う事業をいう。)

を行う事業所により行われる訪問看護(以下「指定訪問看護」という。)を受けたときは、
その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する。

2  前項の訪問看護療養費は、厚生労働省令で定めるところにより、
保険者が必要と認める場合に限り、支給するものとする。

3  指定訪問看護を受けようとする者は、厚生労働省令で定めるところにより、
自己の選定する指定訪問看護事業者から受けるものとする。

4  訪問看護療養費の額は、
当該指定訪問看護につき指定訪問看護に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額から、
その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額(療養の給付に係る同項の一部負担金について第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額)
を控除した額とする。

5  厚生労働大臣は、前項の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。

6  被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、
保険者は、その被保険者が当該指定訪問看護事業者に支払うべき当該指定訪問看護に要した費用について、
訪問看護療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、
被保険者に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことができる。

7  前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し訪問看護療養費の支給があったものとみなす。

8  第七十五条の規定は、第六項の場合において第四項の規定により算定した費用の額から当該指定訪問看護に要した費用について訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

9  指定訪問看護事業者は、指定訪問看護に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした被保険者に対し、厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。

10  保険者は、指定訪問看護事業者から訪問看護療養費の請求があったときは、第四項の定め及び第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準(指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る。)に照らして審査の上、支払うものとする。

11  保険者は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を基金に委託することができる。

12  指定訪問看護は、第六十三条第一項各号に掲げる療養に含まれないものとする。

13  前各項に定めるもののほか、指定訪問看護事業者の訪問看護療養費の請求に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。

療養費に似ているのは「主治の医師が認める」を要件にすることです。
違うところは一部負担金を控除すること。
ほかに、特徴:訪問看護療養費は、症状が安定or準ずる人に支給(労災でいう「治癒」?)=治ってない人は対象外!

◇H15-06E:訪問看護事業の対象者:疾病・負傷で居宅で継続療養状態+主治医が省令の基準に適合と認めた者のみ?(法88条1項,則67条)
  省令の基準:病状が固定or準ずる+居宅で看護師等の療養上の世話及び[Q:ここは「又は」ではない=両方要?]必要な診療の補助を要する

◇H14-03D:自宅療養の被保険者+保険者が必要と認める+保険医療機関の看護師から療養上の世話→訪問看護療養費?(法88条1項・2項,則67条,68条,69条)
  保険医療機関の看護師→×! /他は正しい

◇H17-04B:指定訪問看護:大臣の定める疾病を除き利用者1人週2日限度?(法88条1項,則67条,h12.3.31保発69)

h12.3.31保発69
指示書の有効期間内(6か月限度)に利用者1人週3日限度(指定訪問看護及び指定老人訪問看護に係る厚生大臣の定める疾病等(h12.3厚告77「疾病等告示」)に規定する疾病等の利用者:週4日以上算定可

◇H15-06A:訪問看護実施者:看護師、保健師、助産師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士:医師含まず?(法88条1項,則68条)
  保健師、助産師、准看護師、理学療法士、作業療法士+言語聴覚士(h18.4.1施行)

h18施行の改正ですが、伏線があったようです。

h16年度診療報酬改定:行政記者だより(Home Care Medical Online)
http://www.medical-tribune.co.jp/HomeCare/0404/74-75.htm
・訪問看護を評価

・訪問リハに言語聴覚士も
 在宅訪問リハビリテーション指導管理料(530点)の算定要件が見直された。これまでは,訪問できるのは理学療法士または作業療法士とされていたものに,言語聴覚士が加えられた。これにより,言語聴覚士による訪問リハビリテーションも算定可能になった。

 訪問リハビリテーションにおける言語聴覚士の必要性に関しては,厚生労働省の高齢者リハビリテーション研究会で,委員の藤田郁代氏(日本言語聴覚士協会会長)が強く主張してきた。その結果,高齢者リハビリテーション研究会が1月29日にまとめた中間報告書に「脳卒中による失語症の患者が在宅に多いにもかかわらず言語聴覚士がサービス提供者として位置づけられていない」と記載された。今後,特に脳卒中による失語症の患者に対して,言語聴覚士による訪問リハビリテーションが実施されるだろう。

・在宅血液透析の導入期を評価
・在宅酸素療法の加算を見直し
・在宅自己注射の加算を見直し
・精神医療で「在宅」を評価
・歯科の在宅医療を評価
・調剤でも在宅関係を評価
・褥瘡対策で加算

 以上のように,平成16年度診療報酬改定では,在宅医療関係が評価されたことが大きな特徴となっている。これは,医療費の増加の抑制,退院の促進,在院日数の短縮という大きな施策の流れのなかで捉えることが必要だ。すなわち,退院後の受け皿として,在宅医療を強化する必要が生じている。
…このような流れのなか,平成17年度には介護保険制度の抜本的な見直しが行われる予定である。ここでも在宅(居宅)を重視した改正が行われることが予想される。

◇記H07-06改:支給要件(居宅で継続療養(主治の医師が認める要)+省令で定める者([C],[D],[E],理学療法士,作業療法士,[F])が行う+(療養上の世話又は必要な診療の補助(保険医療機関等・[A]・介護療養型医療施設によるものを除く))→[B]として指定訪問看護に要した費用支給(法88条1項,則68条)
  集大成

◇H15-06C:指定訪問看護:省令により主治の医師が指定する業者から?(法88条1項・3項,則70条)
  自己の選定する指定訪問看護事業者から

◇H13-05D:任意継続被保険者が居宅で継続して療養+指定訪問看護事業者から訪問看護:保険者に申し出て承認要?(法88条1項,則70条)
  規定なし!(任意継続・一般 区別なし:被保険者証を当該指定訪問看護事業者に提出で足りる)

◇H13-05C改:被保険者が指定訪問看護事業者or介護老人保健施設から看護師等の訪問看護→訪問看護療養費支給?(法88条1項括弧書)→H15-05A, H13-04D(保険外併用療養費)
  対象:療養上の世話・診療の補助(保険医療機関等・介護保険法8条25項の介護老人保健施設・同条26項の介護療養型医療施設によるものを除く)

◇H17-05B,類似H16-08A:訪問看護療養費(介護保険の訪問看護を受ける者が急性増悪):支給?(法88条1項,h15.3.27保医発0327001)→H13-05C改
  介護保険の給付を受ける場合も、急性憎悪等:主治医が特別指示書を交付→特別指示書に係る指定訪問看護…医療保険から

急性増悪は医療の領分で、介護の範囲ではない、ということですね。
(∵緊急対応)

(目的)介護保険法第一条
この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。

(介護保険)介護保険法第二条
介護保険は、被保険者の要介護状態又は要支援状態に関し、必要な保険給付を行うものとする。 ←[急性増悪は、これではない!]
2  前項の保険給付は、要介護状態又は要支援状態の軽減又は悪化の防止に資するよう行われるとともに、医療との連携に十分配慮して行われなければならない。 ←[∴介護を受けている人も医療が利用できる ということ?]
3  第一項の保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。
4  第一項の保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。

↑3,4項、削ろうかなと思ったのですが「居宅」というキーワードがあるので残しました。(上記「伏線」参照)

「診療報酬請求書等の記載要領等」の一部改正について:h15.3.27保医発0327001
http://www5d.biglobe.ne.jp/~wakaba-y/129081307.pdf
(38)「摘要」欄について
ア介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合に,当該患者が要介護者又は要支援者である場合には,「摘要」欄に○介と記載すること.また,介護保険の適用病床において,患者の急性増悪等により,緊急に診療を行った場合についても,同様とし,この場合においては,介護保険適用の病床において,医療保険からの給付が必要となった理由(急性肺炎の治療のためなど)を簡潔に記載すること.

在宅患者訪問診療(25)でも「急性増悪」の回数・理由は別に記載しています。

◇H13-05B:訪問看護(自己負担):基本利用料(大臣基準で算定の費用−訪問看護療養費)+その他の料金?(法88条4項,則72条,指定訪問看護及ひ指定老人訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準13条,[CDより]h12保発109,老発518)
  基本利用料(3割負担:70歳以上は1割・3割負担)+その他の利用料(全額)

(利用料)運営基準第十三条
指定訪問看護事業者は、基本利用料として、
健康保険法第八十八条第四項 (この規定を準用し、又は例による場合を含む。)に規定する厚生労働大臣の定めるところにより算定した費用の額より
訪問看護療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額又は
老人保健法第四十六条の五の二第四項 に規定する厚生労働大臣が定める算定方法により算定した額より
老人訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
の支払を利用者から受けるものとする。

2  指定訪問看護事業者は、基本利用料のほか、その他の利用料として、次の各号に掲げる額の支払を利用者から受けることができる。

一  利用者の選定に係る指定訪問看護ステーションが定める時間以外の時間における
指定訪問看護等その他の厚生労働大臣が定める指定訪問看護等の提供に関し、
当該指定訪問看護等に要する費用の範囲内において、
健康保険法第八十八条第四項 又は老人保健法第四十六条の五の二第四項 に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額を超える額

二  指定訪問看護等の提供に係る交通費、おむつ代等に要する費用であって
その範囲内の額

3  指定訪問看護事業者は、指定訪問看護等の提供に当たっては、
あらかじめ、利用者又はその家族等に対し、
基本利用料並びにその他の利用料の内容及び額に関して説明を行い、
利用者の同意を得なければならない。

◇H16-04D:指定[営業]時間外に指定訪問看護:割増料金徴収可(業者都合:不可)(法88条4項,則72条,指定訪問看護及ひ指定老人訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準13条,[CDより]h12保発109,老発518)→H13-05B
  [CDより]指定訪問看護等に関し、基本利用料として支払う額を超える額(割増料金)を徴収できるのは、利用者の選定に基づき提供される場合(平均的時間を超える場合等)に限られ、指定訪問看護事業者の都合による場合には徴収できない。

◇H15-06B:訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法:大臣が中央社会保険医療協議会に諮問?(法88条4項・5項)

[問題集より]
厚生労働大臣は,訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法や,指定訪問看護の保険給付の内容に関する基準を定めようとするときは,中央社会保険医療協議会に諮問するものとされている。
なお,指定訪問看護の事業の運営に関する基準(保険給付の内容を除く)を定めようとするときは,社会保障審議会の議を経ることとなっている。

→2007.4.14 第4章 保険給付(12)諮問等
 http://trying.seesaa.net/article/38674544.html

(所掌事務)社会保険医療協議会法第二条

[LEC基本書より]

中央社会保健医療協議会に諮問:
・保険医療機関又は保険薬局の責務、保険医等の責務を定めようとするとき
・食事療養、生活療養、評価療養(高度の医療技術に係るものは除く)又は選定療養について定めようとするとき
・診療報酬の算定における療養に要する費用の額について定めようとするとき
 等

地方社会保険医療協議会に諮問:
・保険医療機関等の指定・取消
・保険医等の登録取消

◇H08-08C:訪問看護療養費は,保険者が指定訪問看護事業者に直接支給(=現物給付)?(法88条6項)  訪問看護療養費は現物給付

◇H18-08B:指定訪問看護者の指定[取消]・変更の届出等に係る大臣の権限:地方社会保険事務局長→社会保険事務所長に委任?(法88条1項,204条,令63条1項19号)→H18-05E, H07-08B改, H17-07C
  地方社会保険事務局長に委任・会保険事務所長には委任なし/令63条1項18号(指定以外)は委任

→2007.4.14 第4章 保険給付(8)療養の給付 H17-07C
http://trying.seesaa.net/article/38673010.html

十八  法第八十八条第一項 の規定による権限(同項 の規定による指定の権限を除く。)
…委任

十九  法第八十八条第一項[指定訪問看護事業者の指定]の規定による指定の権限並びに法第九十三条[指定訪問看護事業者:変更の届出等]及び第九十五条[指定訪問看護事業者の指定取消]の規定による権限

二十  法第九十一条[指定訪問看護事業者・従業者:大臣の指導]及び第九十四条第一項[指定訪問看護事業者等の報告等] (これらの規定を法第百十一条第三項[家族訪問看護療養費]及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定による権限

…委任なし

権限委任の問題:H17-07C,H18-08B,H18-05E,H07-08B改
→2006.9.15 択一 健康保険法(問8):平成18年(第38回)社会保険労務士試験
 http://trying.seesaa.net/category/2055981-1.html

委任のルート:2本

1.全体+政管健保:大臣−地方社会保険事務局長−社会保険事務所長
  法204条−令63条

2.健保組合:大臣−地方厚生局長−地方厚生支局長
  法205条−令32条」−則159条
         ↑厚生局長    ↑支局長


「地方社会保険事務局長に委任されているが、社会保険事務所長に委任されていない」ものが狙われるようですね。

=下記9つ がツボ!(令63条より)

六  法第四十六条第一項 の規定による権限[現物給与の価額を定める]

十一  法第六十三条第三項第一号[保険医療機関・保険薬局の指定] 、第六十四条[保険医・保険薬剤師の登録]、第六十九条ただし書[保険医療機関又は保険薬局のみなし指定:保険医療機関・保険薬局の指定除外or一部除外事由に該当→指定しない]、第八十条[保険医療機関又は保険薬局の指定の取消し]及び第八十一条[保険医又は保険薬剤師の登録の取消し]の規定による権限

十二  法第六十三条第三項第二号[事業主医療機関等]の規定による権限

十三  法第七十三条[厚生労働大臣の指導] (法第七十八条[保険医療機関又は保険薬局の報告等]第二項 、第八十五条[入院時食事療養費]第九項、第八十五条の二[入院時生活療養費]第五項、第八十六条[保険外併用療養費]第四項、第百十条[家族療養費]第七項及び第百四十九条[日雇特例被保険者に準用]において準用する場合を含む。)及び
第七十八条第一項[保険医療機関又は保険薬局の報告等](法第八十五条第九項 、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)
の規定による権限

十四  法第七十六条第三項[療養の給付に関する費用:保険者が別段の定め(健康保険組合:大臣の認可要)]前段(法第八十五条第九項 、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定による権限

十九  法第八十八条第一項[指定訪問看護事業者の指定]の規定による指定の権限並びに法第九十三条[指定訪問看護事業者:変更の届出等]及び第九十五条[指定訪問看護事業者の指定取消]の規定による権限

二十  法第九十一条[指定訪問看護事業者・従業者:大臣の指導]及び第九十四条第一項[指定訪問看護事業者等の報告等] (これらの規定を法第百十一条第三項[家族訪問看護療養費]及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定による権限

二十二  法第百二十五条第二項[賃金日額(通貨以外で支払時の価額):社会保険庁長官が定める]の規定による権限(法第百六十八条第二項[日雇特例被保険者の保険料額]において準用する場合を含む。)

二十九  法附則第四条第一項[政府管掌健康保険の被保険者に係る給付の事業]の規定による権限(二以上の都道府県にまたがる同項に規定する承認法人等に係る場合を除く。)

◇H13-05A:訪問看護事業を行う者が介護保険法の指定居宅[介護予防]サービス事業者の指定・指定取消→指定訪問看護事業者の指定[取消]とみなす?(法89条2項・3項)
  指定居宅サーヒス事業者の指定時:指定訪問看護事業者の指定とみなす 指定居宅サービス事業者の指定取消:指定訪問看護事業者の指定取消とみなさず(=影響なし)

(指定訪問看護事業者の指定)法第八十九条
前条第一項の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、訪問看護事業を行う者の申請により、訪問看護事業を行う事業所(以下「訪問看護事業所」という。)ごとに行う。

2  指定訪問看護事業者以外の訪問看護事業を行う者について、介護保険法第四十一条第一項 本文の規定による指定居宅サービス事業者(訪問看護事業を行う者に限る。次項において同じ。)の指定又は同法第五十三条第一項 本文の規定による指定介護予防サービス事業者(訪問看護事業を行う者に限る。次項において同じ。)の指定があったときは、その指定の際、当該訪問看護事業を行う者について、前条第一項の指定があったものとみなす。ただし、当該訪問看護事業を行う者が、厚生労働省令で定めるところにより、別段の申出をしたときは、この限りでない。

3  介護保険法第七十条の二第一項 の規定による指定居宅サービス事業者の指定の失効若しくは同法第七十七条第一項 若しくは第百十五条の二十九第六項 の規定による指定居宅サービス事業者の指定の取消し若しくは効力の停止又は同法第百十五条の八第一項 若しくは第百十五条の二十九第六項 の規定による指定介護予防サービス事業者の指定の取消し若しくは効力の停止若しくは同法第百十五条の十 において準用する同法第七十条の二第一項 の規定による指定介護予防サービス事業者の指定の失効は、前項本文の規定により受けたものとみなされた前条第一項の指定の効力に影響を及ぼさないものとする。

◇H13-05E:指定訪問看護事業者…健康保険法以外の医療保険各法による指定訪問看護の提供は不可?(法90条2項)

可(というか義務):健康保険法以外の医療保険各法による被保険者及び被扶養者+老人保健法の医療を受けられる者 の指定老人訪問看護を提供するものとする。

(指定訪問看護事業者の責務)第九十条
指定訪問看護事業者は、第九十二条第二項に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準に従い、訪問看護を受ける者の心身の状況等に応じて自ら適切な指定訪問看護を提供するものとする。

2  指定訪問看護事業者は、前項(第百十一条第三項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定によるほか、この法律以外の医療保険各法による被保険者及び被扶養者の指定訪問看護並びに老人保健法 による医療を受けることができる者の指定老人訪問看護を提供するものとする。

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2007年04月15日

過去問(健保)第4章 保険給付(14)

【療養費】法87条

療養費とは?:小田原市

療養費の支給:healthクリック(かみくだいてわかりやすいです)
http://www2.health.ne.jp/library/0800/w0805008.html
●費用を償還してもらえる制度

医師による適当な治療方法がないものや保険医療機関では行えない療養や、海外旅行中に病気になった場合に、療養にかかった費用を償還してもらう「療養費の支給」制度があります。
支給対象には、以下のものなどがあります。[これは原典どこかな?]

1. 保険診療を受けられなかったことについて保険者がやむを得ない理由があると認めた時
2. あんま・はり・きゅう、柔道整復術の治療を受けた時
3. コルセット・腰痛バンドなどを作製した時
4. 在宅療養のため看護婦による付添い看護を受けた時
5. 保険の届け出が遅れて保険証が間に合わなかった時
6. 保険医療機関でない医療機関で診療を受けたことについて、保険者にやむを得ない理由があると認めた時
7. 海外で医療を受けた時

●手元に戻る金額は支払額の一部

療養費の対象となるものは基本的に自由診療ですが、療養費として支給される額は厚生労働省が定めている公定料金により換算されますので、両者の差額は患者負担になります。また、保険の一部負担に相当する額は給付されないので、手元に戻ってくる金額は実際に支払った額の一部だけです。
療養費の申請は「療養費の支給申請書」に領収書、請求明細書、医師の証明書を添えて、健康保険の場合は社会保険事務所または健保組合、国民健康保険の場合は市町村の国民健康保険課、老人医療の場合は市町村の老人医療担当課に提出します。

平成18年度 療養費の一部改正に係る通知等について
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/05/tp0530-3.html

あんま・はり・きゅう、資格取得遅れといった今までにない論点が最近出ていますが、
次のように考えると、うまくわりきれるかも?

●出発点
1.「現物給付困難 or 保険医療機関以外」 に給付をすることが目的
2.保険者の確認は欠かせない(∵ケースがややこしいから)

→●応用(適用)
・「現物給付困難 or 保険医療機関以外」で筋が通っていれば適用されるはず
・ノーチェックのはずはない。誰かが「保険者の確認」をするはず。誰が? →保険医

ただし、根拠なしです。確認する必要が…(通達を全部見るのか??(TT)

枝葉末節を問うているようで、原点に返っているのかもしれません。

(療養費)第八十七条
保険者は、
療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、
又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、
療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

2  療養費の額は、
当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)について算定した費用の額から、
その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、
保険者が定める。

3  前項の費用の額の算定については、
療養の給付を受けるべき場合においては第七十六条第二項の費用の額の算定、
入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条第二項の費用の額の算定、
入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては第八十五条の二第二項の費用の額の算定、
保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては前条第二項の費用の額の算定の例による。
ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない。

◇H15-09D:被保険者が柔道整復師の施術を受ける要+保険医の指示→療養費支給?(法87条1項,s31.8.1保発140)
  「療養の給付等が困難or保険医療機関等以外」+保険者の判断(支給 or Not?)→額の判断

[化石の後始末:CDより]
被保険者が柔道整復師の施術を受ける必要があり、
かつ、保険医の指示があるときは、←[ここを加筆訂正しています]
療養費が支給される。

柔道整復師以外(あんま・はり・きゅう)も保険医の判断が必要? みたいですね(LEC基本書 s25.1.19保4号)

◇H18-03D:資格取得届の提出遅れ→被保険者証交付前に治療:保険給付の対象外?(法87条1項,s3.4.30保理1089)
  療養費として償還払い

s3.4.30保理1089 事業主カ被保険者資格取得届ヲ怠リタル場合ト医療費ノ支給ニ関スル件
(山口健康保険署長あて 社会局保険部長回答)
昭和三年四月十八日付山口三給発第二一六号ヲ以テ伺出相成候標記ノ件右ハ被保険者ハ医師ニ就キ診療ヲ受ケタル場合該医師カ保険医ナル場合ト雖其ノ被保険者ニ付テハ当時事業主ノ届出懈怠ニ由リ被保険者タルノ身分ヲ証明シ得サル状態ニ在リシヲ以テ健康保険法施行令第七十七条第一項第一号(法第四十四条)ニ該当スルモノト認メラレ候

◇H17-04C:あんま、はり、きゅうに係る初回療養費支給申請:医師の同意書or診断書を添付要(緊急他やむを得ない場合除く)?(法87条1項,[LEC基本書]s25.1.19保4号)
  あ、上で思ったとおり!

◇H16-04B:手術…保存血:療養の給付・輸血:療養費?(法63条,87条1項,s14社医発336)
  輸血:血液料金は療養費  保存血:療養の給付(現物給付)

◇H18-03C,類似H11-09A:海外療養費:療養を受けた日の外国為替換算率で算定?(法87条1項,s56保険発10,庁保険発2)
  支給決定日の外国為替換算率を用いる

◇H14-03C:海外で療養:事業主経由で支給申請・代理受領/支給額算定の邦貨換算率:支給申請日?(法87条1項,s56保険発10,庁保険発2)
  同上

◇H10-06C:外国の病院で療養→療養費は支給されない?(法87条1項,s56保険発10,庁保険発2)
  外国の病院で療養…療養費の対象

◇H13-04C:療養費(海外の医療機関で療養等+事業主経由で療養費支給申請:保険者から送料を引いて被保険者に送金?)(法87条1項,s56保険発10,庁保険発2)
  療養費は事業主が代理.受領(保険者からの外国送金なし)

◇H15-09B改:療養費=療養に要した費用−一部負担金−食事[生活]療養標準負担額?(法87条2項・3項)
  療養費=「療養の費用(食事療養・生活療養除く)−一部負担金+食事[生活]療養−標準負担額 を基準として保険者が定めた額」

◇H17-08C改:保険診療を行わない医療機関で診療時の療養費:(療養に要した費用−一部負担金)+(食事の療養の費用−食事療養標準負担額)+(生活療養の費用−生活療養標準負担額)?(法87条2項・3項)
  同上

◇H08-03B.:療養費=「療養に要する費用−一部負担金+食事療養[生活療養]の費用−食事療養[生活療養]標準負担額」を標準に保険者が決定?(法87条2項)
  同上(原則)

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過去問(健保)第4章 保険給付(13)

【保険外併用療養費】法86条

問題集ではバッサリ削除されているので、CDに準拠します。

(保険外併用療養費)第八十六条
被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、
第六十三条第三項各号に掲げる病院若しくは診療所又は薬局(以下「保険医療機関等」と総称する。)のうち自己の選定するものから、
評価療養又は選定療養を受けたときは、
その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。

2  保険外併用療養費の額は、第一号に掲げる額(当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額)とする。

一  当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)から、
その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額(療養の給付に係る同項の一部負担金について第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額)を控除した額

二  当該食事療養につき第八十五条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、
当該現に食事療養に要した費用の額)から食事療養標準負担額を控除した額

三  当該生活療養につき前条第二項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額)から生活療養標準負担額を控除した額

3  厚生労働大臣は、前項第一号の定めをしようとするときは、中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。

4  第六十三条第四項、←[介護保険法48条1項3号の指定介護療養施設サービスを行う同法8条26項の療養病床等に入院している者には給付を行わない]
第六十四条、第七十条第一項、第七十二条第一項、第七十三条、
第七十六条第三項から第六項まで、←[療養の給付に関する費用:4項が現物支給(かな?)]
第七十七条、第七十八条、
第八十五条第五項から第八項までの規定は、←[85条5項:現物支給]
保険医療機関等から受けた評価療養及び選定療養並びにこれらに伴う保険外併用療養費の支給について準用する。

5  第七十五条[端数処理(5円未満切捨・5円以上10円未満を10円)]の規定は、
前項の規定により準用する第八十五条第五項の場合において第二項の規定により算定した費用の額(その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)から当該療養に要した費用について保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。

[評価療養・選定療養:定義]
(療養の給付)第六十三条
2  次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする。
三  厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、前項の給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚生労働大臣が定めるもの(以下「評価療養」という。)
四  被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚生労働大臣が定める療養(以下「選定療養」という。)

平成18年度診療報酬改定に係る通知等について:厚生労働省(通達集)
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/tp0314-1.html

◇H15-05C:保険外併用療養費:特定承認保険医療機関・保険医療機関等から評価療養・選定療養を受けた場合に支給?(法86条1項)
  特定承認保険医療機関…制度が廃止(保険医療機関等(保険医療機関・保険薬局)のみ)

◇H12-06B:通常の保険医療機関で、差額ベッド等・予約診察・時間外診療:保険外併用療養費の支給可?(法86条1項)

根拠通達はどれかわかりませんが(問題集には「h6厚告236」とありますが古いかも)…

先進医療の概要について:厚生労働省

<評価療養>
・先進医療
・医薬品の治験に係る診療
・医療機器の治験に係る診療
・薬価基準収載前の承認医薬品の投与
・保険適用前の承認医療機器の使用
・薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

 <選定療養>
・特別の療養環境の提供
・予約診療
・時間外診療
・200床以上の病院の未紹介患者の初診
・200床以上の病院の再診
・制限回数を超える医療行為
・180日を超える入院
・前歯部の材料差額
・金属床総義歯
・小児う蝕の治療後の継続管理

社会保険庁にもあります
http://www.sia.go.jp/seido/iryo/kyufu/kyufu03.htm

◇H12-06E:保険医療機関等が評価療養:患者に事前に医療内容・費用を説明・文書で同意要?(法86条1項,保険医療機関及び保険医療養担当規則5条の4第1項(,5条2項))

(保険外併用療養費に係る療養の基準等)保険医療機関及び保険医療養担当規則第五条の四
保険医療機関は、
評価療養又は選定療養に関して第五条第二項の規定による支払[費用−食事療養[生活療養]標準負担額]を受けようとする場合において、
当該療養を行うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従わなければならないほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。
2  保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。

◇H16-08E:予約診療に保険外併用療養費:予約hから1h以上待たせる・医師1人1日診察患者が40人を大幅超過…特別の料金の徴収は不可?(法86条1項,h18.3.13保医発0313003) 

予約診療⊆選定療養(→H12-06B)

特別料金:予約時間から30分以上待たせない・10分程度以上の診療時間を確保・医師1人1日患者は40人まで 等9項目

「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「選定療養及び特定療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について h18.3.13保医発0313003(→h14.3.18保医発0318001は廃止)
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1b15.pdf

◇H12-06D:保険医療機関等で高度な医療技術の療養:全額負担?(法86条1項)

先進医療⊆評価療養
 ∴保険外併用療養費が支給される(先進医療部分は全額自己負担)

ただし個別の先進医療が評価療養に入るかどうか?で判断がワンクッション

先進医療の概要について:厚生労働省
 総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だったケース
 1. 先進医療に係る費用20万円は、全額を患者が負担します。
 2. 通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料*)は、保険として給付される部分になります。

 保険給付分*=80万円(10割)
  ┌7割にあたる56万円が各健康保険制度から給付。
  └3割にあたる24万円が患者の一部負担金。

化石の副作用:
[CDより]
保険医療機関等で高度な医療技術を用いた療養を受けた場合,その費用は患者が全額を負担しなけれはならない。
保険外併用療養費は、保険医療機関等において評価療養(高度な医療技術を用いた療養)を受けた場合に支給される。

この場合「上記の80万円部分まで自己負担」の意味に取れないだろうか?
(オリジナルの問題は「特定承認保険医療機関となっていない保険医療機関で高度先進医療を受けた場合」…機械的に置き換えた?)

◇H15-05E:入院時食事[生活]療養費も保険外併用療養費として支給?(法86条2項2号・3号)
  保険外併用療養費…法76条2項(療養の給付に関する費用)の定めを勘案し厚生労働大臣の定めで算定の額+療養に食事療養[生活療養]が含まれるときは合算額

◇H15-05D:保険外併用療養費:食事療養・生活療養・以外の一部負担金を合算した領収証を交付要?(法86条4項(,法85条8項),則64条1号・2号・3号)
  食事療養及び生活療養を除いた額・食事療養・生活療養 を区別要

(保険外併用療養費に係る領収証)則第六十四条
保険医療機関等又は保険薬局等は、法第八十六条第四項 において準用する法第八十五条第八項 の規定により交付しなければならない領収証には、
保険外併用療養費に係る療養について被保険者から支払を受けた費用の額のうち
当該療養に食事療養及び生活療養が含まれないときは第一号に規定する額とその他の費用の額とを、
当該療養に食事療養及び生活療養が含まれるときは第一号に規定する額と第二号に規定する額とその他の費用の額とを、
当該療養に生活療養が含まれるときは第一号に規定する額と第三号に規定する額とその他の費用の額とを、
それぞれ区分して記載しなければならない。

一  当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、現に当該療養に要した費用の額)から当該療養につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額

二  当該食事療養に係る食事療養標準負担額

三  当該生活療養に係る生活療養標準負担額

◇H12-06C:保険外併用療養費…償還払い(≠現物給付)?(法86条4項)→H14-10B
  保険外併用療養費も現物給付

◇H15-05A:介護保険法の指定看護療養施設サービスの療養病床等に入院+選定療養→保険外併用療養費支給?(法86条4項,63条4項)
  介護保険法48条1項3号の指定介護療養施設サービスを行う同法8条26項の療養病床等に入院している者には行わない :療養の給付の規定を準用

◇H13-04D:保険外併用療養費:介護保険法の指定介護療養施設サービスを行う療養病棟等に入院中…支給されない?(法86条4項,63条4項)
  同上

(療養の給付)法63条4項
第一項の給付(厚生労働大臣が定める療養に係るものを除く。)は、介護保険法第四十八条第一項第三号 に規定する指定介護療養施設サービスを行う同法第八条第二十六項 に規定する療養病床等に入院している者については、行わない。

cf.(他の法令による保険給付との調整)第五十五条
2  被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、介護保険法 (平成九年法律第百二十三号)の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。
(1項・3項略)

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過去問(健保)第4章 保険給付(12)

【入院時食事療養費】法85条

(入院時食事療養費)第八十五条
被保険者(特定長期入院被保険者を除く。以下この条において同じ。)が、←[括弧書:改正で追加]
厚生労働省令で定めるところにより、
第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所のうち自己の選定するものから
同条第一項第五号に掲げる療養の給付と併せて受けた食事療養に要した費用について、
入院時食事療養費を支給する。

2  入院時食事療養費の額は、
当該食事療養につき食事療養に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額
(その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額)から、
平均的な家計における食費の状況を勘案して厚生労働大臣が定める額
(所得の状況その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者については、別に定める額。以下「食事療養標準負担額」という。)
を控除した額とする。

3  厚生労働大臣は、前項の基準を定めようとするときは、
中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。

4  厚生労働大臣は、食事療養標準負担額を定めた後に食費の状況その他の事情が著しく変動したときは、
速やかにその額を改定しなければならない。

5  被保険者が第六十三条第三項第一号又は第二号に掲げる病院又は診療所から食事療養を受けたときは、
保険者は、
その被保険者が当該病院又は診療所に支払うべき食事療養に要した費用について、
入院時食事療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、
被保険者に代わり、当該病院又は診療所に支払うことができる。

6  前項の規定による支払があったときは、
被保険者に対し入院時食事療養費の支給があったものとみなす。

7  被保険者が第六十三条第三項第三号に掲げる病院又は診療所から食事療養を受けた場合において、
保険者がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、
入院時食事療養費の支給があったものとみなす。

8  第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所は、
食事療養に要した費用につき、その支払を受ける際、
当該支払をした被保険者に対し、
厚生労働省令で定めるところにより、領収証を交付しなければならない。

9  第六十三条第四項、
第六十四条[保険医又は保険薬剤師が担当要]
第七十条第一項[保険医療機関又は保険薬局の責務]
第七十二条第一項[保険医又は保険薬剤師の責務]
第七十三条[厚生労働大臣の指導]
第七十六条第三項から第六項[保険医療機関又は保険薬局の療養の給付に関する費用の請求]まで、
第七十八条[保険医療機関又は保険薬局の報告等]及び
前条第一項[保険者が指定する病院等(法63条3項2号・3号)における療養の給付]の規定は、
第六十三条第三項各号に掲げる病院又は診療所から受けた食事療養及び
これに伴う入院時食事療養費の支給について準用する。

施行規則はこちら

(療養の給付)第六十三条
4  第一項の給付(厚生労働大臣が定める療養に係るものを除く。)は、介護保険法第四十八条第一項第三号 に規定する指定介護療養施設サービスを行う同法第八条第二十六項 に規定する療養病床等に入院している者については、行わない。

◇H14-10A:入院にかかる療養の給付と併せての食事療養の費用:入院時食事療養費?(法85条1項)
  被保険者(特定長期入院被保険者を除く)が療養の給付と併せて受けた食事療養に要した費用に、入院時食事療養費を支給する。

◇H08-03E:入院時食事療養費の給付に係る標準負担額は食事療養が行われたときに必要→点滴栄養のみの患者は不該当?(法85条1項,[CDより]h6保険発104、h6厚告238)
  点滴栄養のみ…食事療養を受けていない ∴給付・負担なし

◇H14-10B:入院時食事療養費:現物給付?(法85条5項)
  被保険者が法63条3項1号・2号に掲げる病院又は診療所から食事療養:保険者は、被保険者が病院・診療所に支払うべき食事療養の費用につき、入院時食事療養費として被保険者に支給すべき限度で、被保険者に代わり、病院・診療所に支払う可 /保険外併用療養費,訪問看護療養費にも現物給付に関する規定あり

◇H14-10C,類似H10-06B:食事療養標準負担額:平均的家計の食費の状況を勘案し大臣が定める?(法85条2項,(減額対象者 :則58条〜62条))
  平均的な家計の食費の状況を勘案して厚生労働大臣が定める額(所得の状況その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定める者:別に定める)/中央社会保険医療協議会に諮問

◇H17-04E改,類似H14-10D,H13-09B:入院時食事療養費(食事療養標準負担額:260円/食 市町村民税の非課税者:210円/食(入院90日超:160円/食)(法85条2項,則58条,h18厚労告90)

・原則…260円/食
・低所得者U(減額申請月以前12ヶ月の入院≦90日:210円/食 >90日:160円/食)
・低所得者T(特に低所得の70歳以上の者)100円/食

◇H14-10E:食事療養標準負担額:高額療養費の対象?(法115条1項括弧書)
  食事療養及び生活療養の費用は対象外

第五節 高額療養費の支給
第百十五条
療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養
(食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。) ←[ここ!]
に要した費用の額から

その療養に要した費用につき
保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を
控除した額が

著しく高額であるときは、

その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、
高額療養費を支給する。

2  高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、
療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

◇記H09-06:被保険者(老人保健法の医療を受けられる者除く)が保険医療機関に入院:入院に係る療養の給付とあわせて受けた食事療養の費用…被保険者が負担する[A]を控除した額を[B]療養費として支給/[A]は,平均的な家計の食費をもとに[C]が定め,現在は1食[D]円(所得等により軽減措置)/食事療養の自己負担:[E]の対象外(法85条1項・2項,法115条1項括弧書,h18厚労告90)
  集大成

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施行規則はこちら
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2007年04月14日

過去問(健保)第4章 保険給付(12)

【諮問等】法82条 条文はこちら

◇社H10-09A改:厚生労働大臣又は社会保険庁長官:健康保険事業の運営に関する事項(企画,立法又は実施の大網)…あらかじめ,中央社会保険医療協議会に諮問要?(厚生労働省設置法7条1項4号,法67条,82条)

・運営に関する企画・立法・実施の大網…社会保障審議会(厚生労働大臣・社会保険庁長官とも諮問要)
・中央社会保険医療協議会:医療保険の給付の重要事項(基準など)・診療報酬の審議

社会保障審議会と中央社会保険医療協議会を混同させる問題。

「健康保険事業の運営に関する事項であって、企画、立法又は実施の大綱に関するもの」という文言は、現在の健康保険法にはありません。

ただし、健康保険法に規定される下記のほかに、

→2006.9.3 h18(38回)本試験 選択 健保
 http://trying.seesaa.net/article/23187027.html
 社会保障審議会:諮問(政府管掌健康保険の一般保険料率の決定時:法140条4項・7項)
   ほか、標準報酬月額等級(最高)の改定(法40条2項・3項)

厚生労働省設置法7条1項
一  厚生労働大臣の諮問に応じて社会保障に関する重要事項を調査審議すること。
二  厚生労働大臣又は関係各大臣の諮問に応じて人口問題に関する重要事項を調査審議すること。
三  前二号に規定する重要事項に関し、厚生労働大臣又は関係行政機関に意見を述べること。

を行うということで、位置づけとしては現在も同じでしょう。

第140回国会 厚生委員会 審議概観
健康保険法等の一部を改正する法律案(閣法第36号)要旨[h9.2.10提出〜9.6.13可決]
 本法律案は、高齢化の進展、社会経済情勢の変化等に対応し、医療保険制度の安定的運営の確保、世代間の負担の公平等を図るため、被用者保険の被保険者本人に係る一部負担割合及び老人医療受給対象者に係る一部負担金の引上げ、薬剤に係る一部負担の創設、国民健康保険の財政の基盤の安定のための措置に係る国の負担の特例等の措置を講ずるとともに、医療保険制度及び老人保健制度の在り方並びにこれらの制度の全般にわたる改善に関する基本的事項について審議会に諮問する旨の規定を整備しようとするものであり、その主な内容は以下のとおりである。
 なお、衆議院において、老人医療受給対象者に係る入院一部負担金の額、薬剤に係る一部負担、政府管掌健康保険の保険料率及び施行期日等の規定を改めるとともに、この法律の施行後の検討等の規定を加える修正が行われた。
第1 健康保険法の一部改正
 1 医療保険制度等の在り方の検討
   厚生大臣又は社会保険庁長官は、次に掲げる事項は、あらかじめ審議会に諮問するものとする。
 (1)健康保険制度その他の医療保険制度及び老人保健制度の在り方に関する事項並びにこれらの制度の全般にわたる改善に関する基本的事項
 (2)健康保険事業の運営に関する事項であって、企画、立法又は実施の大綱に関するもの
(以下略)

法文上に(2)と同じ文言があったのかな?

原型は以前からあったみたいですね。

s37.4.20第40回国会 内閣委員会
h4.3.31厚生省発保47

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過去問(健保)第4章 保険給付(11)

【一部負担金】健保法74条

(一部負担金)法第七十四条
第六十三条第三項の規定により保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、
その給付を受ける際、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、
当該給付につき第七十六条第二項又は第三項の規定により算定した額に
当該各号に定める割合を乗じて得た額を、
一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。

一  七十歳に達する日の属する月以前である場合 百分の三十

二  七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合(次号に掲げる場合を除く。) 百分の十

三  七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合であって、
政令で定めるところにより算定した報酬の額が政令で定める額以上であるとき ←[令34条]
百分の三十

2  保険医療機関又は保険薬局は、
前項の一部負担金
(第七十五条の二第一項第一号の措置が採られたときは、当該減額された一部負担金)
の支払を受けるべきものとし、

保険医療機関又は保険薬局が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず、
なお療養の給付を受けた者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、
保険者は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基づき、
この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。

(一部負担金の割合が百分の三十となる場合)令第三十四条
法第七十四条第一項第三号の
政令で定めるところにより算定した報酬の額は療養の給付を受ける月の標準報酬月額とし、
同号 の政令で定める額は二十八万円とする。

2  前項の規定は、
被保険者及びその被扶養者
(七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する者又は老人保健法の規定による医療を受けることができる者に限る。)
厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が
五百二十万円(被扶養者がいない者にあっては、三百八十三万円)
に満たない者については、適用しない。

◇H12-08A改:任意継続、特例退職:療養の給付時に一部負担金要?(法74条1項(,110条2条1号イ〜ニ),(令34条))

・保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、給付を受ける際、法76条2項or3項の規定により算定した額に年齢と収入に応じた割合を乗じた額を、一部負担金として、保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。(被保険者の種別で区別しない)

・70歳に達する日の属する月以前・以後(療養の給付を受ける月の標準報酬月額が28万円以上とする。)
・被扶養者:この3つ+3歳に達する日の属する月以前

・改正点(高所得者+特例(減免・猶予)法75条の2・110条の2)

(家族療養費)第百十条
2  家族療養費の額は、第一号に掲げる額(当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額)とする。
一  当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)に次のイからニまでに掲げる場合の区分に応じ、当該イからニまでに定める割合を乗じて得た額

イ 被扶養者が三歳に達する日の属する月の翌月以後であって七十歳に達する日の属する月以前である場合 百分の七十
ロ 被扶養者が三歳に達する日の属する月以前である場合 百分の八十
ハ 被扶養者(ニに規定する被扶養者を除く。)が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合 百分の九十
ニ 第七十四条第一項第三号に掲げる場合に該当する被保険者その他政令で定める被保険者の被扶養者が七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合 百分の七十
(2号、3号、3項〜8項略)

(家族療養費又は家族訪問看護療養費の給付の割合が百分の七十となる場合)令第三十九条
法第百十条第二項第一号 ニの政令で定める被保険者は、老人保健法 の規定による医療を受けることができる者(法第七十四条第一項第三号 に掲げる場合に該当する者を除く。)であって、その被扶養者が療養を受ける月の標準報酬月額が二十八万円以上のものとする。
2  前項の規定は、被保険者及びその被扶養者(七十歳に達する日の属する月の翌月以後である場合に該当する者又は老人保健法 の規定による医療を受けることができる者に限る。)について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が五百二十万円に満たない者については、適用しない。

◇H12-08E,類似H13-04A:一部負担金(3歳未満):20/100?(法74条1項(,110条2条1号イ〜ニ))
  同上(家族療養費)[CDによる。問題集は「薬剤の一部負担金」(=化石:h14廃止)]

◇H08-03C:保険医療機関において診療:給付外の診療は一部負担金不要/保険薬局で薬剤の投与…療養の給付→一部負担金?(法74条1項)

○なの!(「給付外の診療」という言葉がわかりませんでした)

保険医療機関における給付外の診療=全額自費→一部負担金なし!(療養の給付を受ける者が一定割合負担)

◇H12-08C:保険診療を行わない医療機関で診療、療養費:一部負担金なし?(法87条2項)
  療養費:「{療養(食事療養及び生活療養を除く)の費用−一部負担金(法74条1項各号の割合を乗じた額)}+{食事療養or生活療養の費用−食事療養標準負担額or生活療養標準負担額}」を基準として、保険者が定める。

(療養費)第八十七条
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給(以下この項において「療養の給付等」という。)を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。

2  療養費の額は、当該療養(食事療養及び生活療養を除く。)について算定した費用の額から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める。

◇H14-04D:一部負担金減免:課税証明書で低所得者の確認しても不可?(法74条1項)→H12-08B
  低所得を理由とする免除…健保法に規定なし/一般の保険医療機関…一部負担金を[原則として]減免不可 事業主医療機関…一部負担金の減免可 健康保険組合直営医療機関…一部負担金を徴収しない(原則:規約で徴収可)/改正で追加:法75条の2 保険者は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情がある被保険者+一部負担金支払困難→1.減額 2.免除 3.直接徴収+徴収猶予 が可

◇H17-08A改,類H18-03A:一部負担金(75歳の被保険者・被扶養者(省令で算定の収入<520万):標準報酬月額≧28万 なら20/100?)(法74条1項3号・2号,令34条1項・2項)
  標準報酬月額≧28万→30/100(改正)/520万未満:10/100…改正前と同じ/法では「政令で定めるところにより算定した報酬の額が政令で定める額以上であるとき」

◇選H15-06改:一部負担金:70歳未満3割,70歳以上は原則1割(療養の給付を受ける月の標準報酬月額が[A]万円以上:3割,ただし70歳以上の被保険者・その[B]歳以上の被扶養者の収入が[C]万円(被扶養者がいない者:383万円)未満→1割)(法74条1項2号・3号,令34条1項・2項2項)
  左記は被保険者の一部負担金。家族療養費:110条2条1号イ〜ニ,令39条

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過去問(健保)第4章 保険給付(10)

【保険医療機関・保険薬局】法65条〜81条

さらっと読むと正しいが、細部で混同させる問題が多いです。
正確な記憶が必要。

(保険医療機関又は保険薬局の指定)第六十五条
第六十三条第三項第一号[保険医療機関・保険薬局]の指定は、政令で定めるところにより、病院若しくは診療所又は薬局の開設者の申請により行う。

2  前項の場合において、
その申請が病院又は病床を有する診療所に係るものであるときは、
当該申請は、
医療法第七条第二項 に規定する病床の種別
(第四項第二号及び次条第一項において単に「病床の種別」という。)
ごとにその数を定めて行うものとする。

3  厚生労働大臣は、第一項の申請があった場合において、
次の各号のいずれかに該当するときは、
第六十三条第三項第一号の指定をしないことができる。

一  当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局が、
この法律の規定により
保険医療機関又は保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を取り消され、
その取消しの日から五年を経過しないものであるとき。

二  当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局が、
保険給付に関し診療又は調剤の内容の適切さを欠くおそれがあるとして
重ねて
第七十三条第一項[厚生労働大臣の指導](第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定による指導を受けたものであるとき。

三  当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局の開設者又は管理者が、
この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により
罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

四  当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局の開設者又は管理者が、
禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

五  前各号のほか、当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局が、保険医療機関又は保険薬局として著しく不適当と認められるものであるとき。

4  厚生労働大臣は、第二項の病院又は診療所について第一項の申請があった場合において、
次の各号のいずれかに該当するときは、
その申請に係る病床の全部又は一部を除いて、第六十三条第三項第一号の指定を行うことができる。

一  当該病院又は診療所の医師、歯科医師、看護師その他の従業者の人員が、
医療法第二十一条第一項第一号 又は第二項第一号 に規定する厚生労働省令で定める員数を勘案して
厚生労働大臣が定める基準により算定した員数を満たしていないとき。

二  当該申請に係る病床の種別に応じ、医療法第七条の二第一項 に規定する地域における保険医療機関の病床数が、
その指定により同法第三十条の三第一項 に規定する医療計画において定める基準病床数を勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した数を超えることになると認める場合(その数を既に超えている場合を含む。)であって、
当該病院又は診療所の開設者又は管理者が同法第三十条の七 の規定による都道府県知事の勧告を受け、これに従わないとき。

三  その他適正な医療の効率的な提供を図る観点から、
当該病院又は診療所の病床の利用に関し、
保険医療機関として著しく不適当なところがあると認められるとき。

◇H14-04C:病院・診療所の指定(医師等が大臣の定める員数に不足):地方社会保険医療協議会の議を経て病床の一部・全部を除いて指定可?(法65条2項,4項1号,67条)

× 病院または診療所  ○ 病院又は病床を有する診療所

1)厚生労働大臣は,
2)病院または診療所につき保険医療機関の指定の申請があった場合において,[63条2項]
3)当該病院又は診療所の医師,歯科医師,看護師その他の従業者の人員が
医療法に規定する厚生労働省令の定める員数を勘案して厚生労働大臣の定める員数に満たないときは, ←[63条4項2号(要件)]
4)地方社会保険医療協議会の議を経て, ←[67条]
5)申請における病床の全部又は一部を除いて指定することができる。[63条4項(効果)]

…2)が×

◇H16-03B:保険医療機関・保険薬局の開設者に異動:届出(その旨・年月日を管轄社会保険事務局長へ)(法65条1項,保険医療機関及び保険薬局の指定並びに特定承認保険医療機関の承認並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する省令3条)

[CDより]
設問のほか、管理者、管理薬剤師、保険医又は保険薬剤師に異動があったときは、保険医療機関又は保険薬局の開設者は、速やかに、その旨及びその年月日を指定に関する管轄地方社会保険事務局長に届け出なければならない。

[問題集より]なお,開設者の異動のときは,従来の指定の効力は失われ,あらためて指定を受ける要  ←どこに規定?

(保険医療機関及び保険薬局に関する届出)指定省令第三条
保険医療機関又は保険薬局の開設者は、次の各号の一に掲げる事由が生じたときは、速やかに、その旨及びその年月日を指定に関する管轄地方社会保険事務局長に届け出なければならない。

一  管理者、管理薬剤師、保険医又は保険薬剤師に異動があつたとき。

二  法第八十条第七号 から第九号 までの規定に該当するに至つたとき。

三  前二号に掲げるもののほか、
第一条に規定する申請書に記載した事項(指定に係る病床種別ごとの病床数等を除く。)又は同条第二号に規定する書類に記載した事項に変更があつたとき。

2  保険医療機関又は保険薬局の開設者に異動があつたときは、旧開設者は、すみやかに、その旨及びその年月日を指定に関する管轄都道府県知事に届け出なければならない。
(指定の申請)指定省令第一条
健康保険法 (以下「法」という。)第六十五条第一項 の規定により保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとする病院若しくは診療所又は薬局の開設者は、
様式第一号による指定申請書に、次の各号に掲げる書類を添えて、
これを保険医療機関及び保険薬局の指定並びに保険医及び保険薬剤師の登録に関する政令(以下「令」という。)第一条の規定による
指定に関する管轄地方社会保険事務局長(以下「指定に関する管轄地方社会保険事務局長」という。)に提出しなければならない。
ただし、法第六十八条第一項の規定に該当する場合において引き続き保険医療機関又は保険薬局の指定を受けようとするときは、
第一号に掲げる書類は、添付することを要しない。

一  病院にあつては使用許可証、診療所にあつては使用許可証又は許可書若しくは届書、国の開設する病院又は診療所にあつては承認書又は通知書、薬局にあつては登録票のそれぞれの写し

二  病院又は診療所にあつては保険医(管理者を除く。)、
薬局にあつては保険薬剤師(管理薬剤師を除く。)の
氏名及び保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号並びに担当診療科名を記載した書類
三  前号に掲げる者以外の医師、歯科医師及び薬剤師のそれぞれの数を記載した書類

四  病院又は療養病床を有する診療所にあつては、看護師、准看護師及び看護補助者のそれぞれの数を記載した書類

様式第一号(第一条関係)(平一八厚労令一五七・全改)
記載事項は
1.病院・診療所・薬局 名称・所在地
2.管理者・管理薬剤師 氏名/保険医・保険薬剤師・その他:保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号
3.診療科名
4.開設者(法人の場合は、代表者)/医師・歯科医師・保険医・薬剤師・保険薬剤師・その他 保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号
5.健康保険法第65条第3項第1号、第3号または第4号のいずれか(指定欠格事由)に該当 有・無 該当する法律名 内容 該当年月日 処分権者等
6.医療法第30条の7の規定による勧告 有・無 勧告年月日
7.指定に係る病床種別ごとの病床数等 ←[ここ]

◇H13-07C:保険医療機関の指定の申請(指定取消後5年経過せず→知事は地方社会保健医療協議会の議を経て拒否可?)(法65条3項)
  厚生労働大臣が保険医療機関の指定をしないことができる(事由5つ:1.取消から5年未経過 2.診療・調剤が不適切→重ねて指導 3.開設者・管理者が保健医療に関する法律で罰金刑(執行終了or受ける前) 4.開設者・管理者が禁固以上の刑(執行終了or受ける前) 5.その他著しく不適当)

◇H15-03D:保険医の登録:登録の日から6年経過で効力を失うが,効力を失う日前6月から同日前3月までに別段の申出なし→保険医の登録の申請ありとみなす?(法68条1項,2項(,71条,72条),指定省令4条)
  「保険医又は保険薬剤師」と「保険医療機関又は保険薬局」を入れ替えたひっかけ(保険医又は保険薬剤師:有効期限の指定なし!)

◇H13-07B:指定の期限(保険医療機関):6年で失効/登録の期限(保険医・保険薬剤師):抹消・取消ないかぎり有効?(法68条1項(,71条,72条))
  原則(同上)

(保険医療機関又は保険薬局の指定の更新)第六十八条
第六十三条第三項第一号の指定は、
指定の日から起算して六年を経過したときは、その効力を失う。

2  保険医療機関(第六十五条第二項の病院及び診療所[=病院又は病床を有する診療所]を除く。)
又は保険薬局であって
厚生労働省令[指定省令4条]で定めるものについては、
前項の規定によりその指定の効力を失う日前六月から
同日前三月までの間に、
別段の申出がないときは、

同条第一項の申請があったものとみなす。

Q:括弧書、「社労士V」には「改正」と書いてあるが…今年こんなとこ改正はいったっけ?
厚生労働省では「平一四法一〇二・全改」…古い改正の表示が残っているのかな?
ともあれ「病院+病床を有する診療所」でよさそうです。

◇H14-04B:省令で定める保険医療機関等:効力失う日前6月〜3月前に申出なし→申請ありとみなす(療養病床を有する診療所等は除く)(法68条2項,指定省令4条)
  65条2項の病院・診療所[=病院又は病床を有する診療所]を除く/省令の保険医療機関等:指定を受けた日からおおむね開設者+同一世帯の配偶者・直系血族・兄弟姉妹のみが診療・調剤に従事

◇H16-03E:開設者の保険医のみ診療:指定の効力を失う日前6-3ヶ月間に別段の申請なければ保険医療機関の指定の申出ありとみなす?(法68条2項,指定省令4条)
  同上(「病院又は病床を有する診療所」は不可!)

(厚生労働省令で定める保険医療機関及び保険薬局)指定省令第四条
法第六十八条第二項 に規定する厚生労働省令で定める保険医療機関又は保険薬局は、
保険医である医師若しくは歯科医師の開設する診療所である保険医療機関又は保険薬剤師である薬剤師の開設する保険薬局であつて、
その指定を受けた日からおおむね引き続き当該開設者である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの又は
その指定を受けた日からおおむね引き続き当該開設者である保険医若しくは保険薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの
とする。

指定・諮問:しゃろび横断整理(健保)
http://www.syarobe.com/oudan-pdf/kenpo/kenpo-01.pdf

(保険医療機関又は保険薬局のみなし指定)
第六十九条  診療所又は薬局が医師若しくは歯科医師又は薬剤師の開設したものであり、かつ、当該開設者である医師若しくは歯科医師又は薬剤師のみが診療又は調剤に従事している場合において、当該医師若しくは歯科医師又は薬剤師について第六十四条の登録があったときは、当該診療所又は薬局について、第六十三条第三項第一号の指定があったものとみなす。ただし、当該診療所又は薬局が、第六十五条第三項又は第四項に規定する要件に該当する場合であって厚生労働大臣が同号の指定があったものとみなすことが不適当と認められるときは、この限りでない。

(保険医療機関又は保険薬局の責務)第七十条
保険医療機関又は保険薬局は、
当該保険医療機関において診療に従事する保険医又は当該保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師に、
第七十二条第一項の厚生労働省令で定めるところにより、←[?1]
診療又は調剤に当たらせるほか、
厚生労働省令で定めるところにより、療養の給付を担当しなければならない。 ←[?2]

2  保険医療機関又は保険薬局は、前項(第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定によるほか、船員保険法 、国民健康保険法 (昭和三十三年法律第百九十二号)、国家公務員共済組合法 (昭和三十三年法律第百二十八号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。)又は地方公務員等共済組合法 (昭和三十七年法律第百五十二号)(以下「この法律以外の医療保険各法」という。)による療養の給付並びに被保険者及び被扶養者の療養並びに老人保健法 による医療、入院時食事療養費に係る療養、入院時生活療養費に係る療養及び保険外併用療養費に係る療養を担当するものとする。

(保険医又は保険薬剤師の登録)
第七十一条  第六十四条の登録は、医師若しくは歯科医師又は薬剤師の申請により行う。
2  厚生労働大臣は、前項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、第六十四条の登録をしないことができる。
一  申請者が、この法律の規定により保険医又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消され、その取消しの日から五年を経過しない者であるとき。
二  申請者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
三  申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
四  前三号のほか、申請者が、保険医又は保険薬剤師として著しく不適当と認められる者であるとき。
3  厚生労働大臣は、保険医又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録をしないこととするときは、地方社会保険医療協議会の議を経なければならない。
4  第一項又は第二項に規定するもののほか、保険医及び保険薬剤師に係る第六十四条の登録に関して必要な事項は、政令で定める。

(保険医又は保険薬剤師の責務)
第七十二条  保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師は、厚生労働省令で定めるところにより、健康保険の診療又は調剤に当たらなければならない。

2  保険医療機関において診療に従事する保険医又は保険薬局において調剤に従事する保険薬剤師は、
前項(第八十五条第九項、第八十五条の二第五項、第八十六条第四項、第百十条第七項及び第百四十九条において準用する場合を含む。)の規定によるほか、
この法律以外の医療保険各法又は老人保健法 による診療又は調剤に当たるものとする。

(厚生労働大臣の指導)
第七十三条  保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
2  厚生労働大臣は、前項の指導をする場合において、必要があると認めるときは、診療又は調剤に関する学識経験者をその関係団体の指定により指導に立ち会わせるものとする。ただし、関係団体が指定を行わない場合又は指定された者が立ち会わない場合は、この限りでない。

◇H17-07B:保険医療機関:記録を完結の日から3年保存(診療録:5年)(法70条(,72条),保険医療機関及び保険医療養担当規則9条/事業主:則34条)
  保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存要(患者の診療録:完結の日から5年間)

72条の厚生労働省令 がみつかりません。
これかなあ…

保険医療機関及び保険医療養担当規則

制定文 で見るかぎり条番号が違うが…(「第四十三条ノ四第一項 及び第四十三条ノ六第一項」)

(帳簿等の保存)保険医療機関及び保険医療養担当規則第九条
保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から五年間とする。

cf.
(事業主による書類の保存)健保則第三十四条
事業主は、健康保険に関する書類を、その完結の日より二年間、保存しなければならない。


◇H14-04E:保険医療機関[保険薬局]で診療[調剤]に従事の保険医[保険薬剤師]:健康保険法以外の医療保険各法or老人保健法による診療or調剤にもあたる要?(法72条2項)
  健康保険法以外の医療保険各法又は老人保健法による診療又は調剤に当たるものとする

◇H13-07D:保険医療機関[保険薬局]指定辞退:1ヶ月以上の予告期間要?(法79条1項)
  保険医・保険薬剤師の登録抹消も,1箇月以上の予告期間

(保険医療機関等の指定の辞退又は保険医等の登録の抹消)第七十九条
保険医療機関又は保険薬局は、一月以上の予告期間を設けて、その指定を辞退することができる。
2  保険医又は保険薬剤師は、一月以上の予告期間を設けて、その登録の抹消を求めることができる。

◇H13-07E:保険医・保険薬剤師・保険医療機関又は保険薬局の責務に関する定め:大臣が中央社会保険医療協議会に諮問?(法82条)
  食事療養・生活療養・評価療養・選定療養・療養に要する費用(点数表)について定めをしようとするときも諮問

(社会保険医療協議会への諮問)第八十二条
厚生労働大臣は、
第七十条第一項[保険医療機関又は保険薬局の責務:第七十二条第一項の厚生労働省令による診療又は調剤+厚生労働省令による療養の給付]若しくは第七十二条第一項[保険医又は保険薬剤師の責務:厚生労働省令による診療又は調剤](
これらの規定を
第八十五条第九項[入院時食事療養費]、
第八十五条の二第五項[入院時生活療養費]、
第八十六条第四項[保険外併用療養費]、
第百十条第七項[家族療養費]及び第百四十九条[日雇特例被保険者への準用]において準用する場合を含む。)
の厚生労働省令を定めようとするとき、 ←[あ、ここで1つ共通のを決めるんだ!謎がひとつ解けた…かな? それとも1つではないのか?]
又は
第六十三条第二項第三号[評価療養]若しくは第四号[選定療養]若しくは
第七十六条第二項[療養の給付に関する費用]
(これらの規定を第百四十九条において準用する場合を含む。)
の定めをしようとするときは、
中央社会保険医療協議会に諮問するものとする。
ただし、第六十三条第二項第三号の定めのうち高度の医療技術に係るものについては、この限りでない。

2  厚生労働大臣は、
保険医療機関若しくは保険薬局に係る第六十三条第三項第一号の指定を行おうとするとき、若しくはその指定を取り消そうとするとき、又は保険医若しくは保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消そうとするときは、政令で定めるところにより、地方社会保険医療協議会に諮問するものとする。

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過去問(健保)第4章 保険給付(9)

【保険医及ぴ保険薬剤師】法64条

(保険医又は保険薬剤師)法第六十四条
保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師若しくは歯科医師又は
保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、

厚生労働大臣の登録を受けた
医師若しくは歯科医師(以下「保険医」と総称する。)又は
薬剤師(以下「保険薬剤師」という。)でなければならない。

◇H13-07A:保険医療機関で健康保険の診療に従事する医師・歯科医師、保険薬局で健康保険の調剤に従事する薬剤師:厚生労働大臣の登録を受けた医師・歯科医師・薬剤師である要?(法64条)

保険医・保険薬剤師が対象

[CDより]
設問のとおり。保険診療に少しでも従事する医師であれば(大学病院の無給の研究生である医師であっても)、保険医の登録を受けなければならない。

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